中西医结合临床科研方法学
自选文献评价
以下分析的是《尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的疗效观察》(杨怡侠 赵永红) 《临床和实验医学杂志》 2007年 第7期
摘要：目的观察急性心肌梗死（AMI）尿激酶溶栓的疗效及安全性。方法将128例患者随机分为治疗组和对照组，在常规治疗基础上，治疗组进行尿激酶溶栓治疗，对照组给予硝酸甘油和肝素钠治疗。结果两组组间的组织型纤溶酶原激活物（t—PA）、纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）、血管再通率、肌酸激酶同工酶（CK—MB）的差异有显著性。结论尿激酶溶栓时间越早，再通率越高，是一种治疗AMI安全、有效的抢救措施。
通过对这篇论文进行分析。有以下几点
1 研究设计：
①研究对象的选择代表性：患者全部为乌兰察布市第三医院的急性心肌梗死患者，样本代表乌兰察布市地区的患者，并有可能只能代表乌兰察布市的患者（如未做特殊说明，一般就诊的住院患者恐怕绝大部分是当地的居住者）。样本的内部代表性或内推性也一般，虽然有两组患者性别、年龄的数据，但有关病情的其它数据均无，如病史、病情严重程度等。而且对照组只有128例，其来源没有明确，年龄段与病例组构成不一致。
②是否采用真正的随机分组：文中对128例急性心肌梗死患者分组未有具体的随机化步骤，无从判断是否真正采用随机分组。
③试验措施和对照措施的稳定性和标准化：试验措施遵循临床流行病学调查研究方法,但是易于产生偏倚，如选择性偏倚，回忆性偏倚。
④对照合理性：采用病例—对照研究方法。对照组来源于一定时间同一医院同一属性疾病的随机抽样所得，但未能具体说明患者是否来自同一地区。对照合理尚可。
⑤盲法：未采用盲法，导致的调查者偏倚如暴露怀疑偏倚等， 如暴露的试验组可能对于立即给予尿激酶治疗出现期望疗效的偏倚。
2 研究实施：
①研究流程记录如何：对研究过程未作任何记录与说明，是否128例病例全部能够坚持尿激酶溶栓治疗，无一例退出与失访，比较令人怀疑。有可能是事后将参加研究并完成疗程的患者，共128例进行总结，而非严格的前瞻性研究。
②实施过程偏倚的控制：如前所述，因无法保证样本选择的代表性，选择性偏倚肯定是有的；未采用盲法、未进行观察一致性的测试，测量性偏倚也很难避免。在统计分析阶段如未对统计分析人员设盲，也可能造成一定的偏倚。
③保证研究结果准确、可靠的措施（一致性评测等）
文中未能对保证研究结果准确、可靠的措施（一致性评测等）进行一定的描述，所以涉及主观感觉的指标就未能保证较好的一致性。对具体的测量方法（包括胸痛、相关导联、血压、心电图）进行详细、具体、有操作性的说明和规定，但未对不同观察者、同一观察者不同观察次数及对主观感觉的评价进行一致性的评价，从而未能较好地保证测量的一致性。
④研究措施的可行性（依从性评测等）：住院病人的依从性有待控制，如果不采取相应的控制措施，恐怕很难排除某些病人自己在根据病情擅自服药有治疗作用的药物，尤其是对照组患者。如急性心肌梗死的对照组的某些病人接受尿激酶溶栓治疗使两组的研究结果差距减小。
3 结果报告：
①报告全部结果如何：未报告患者的全部结局，如在治疗过程中病人对尿激酶溶栓治疗有什么样的副作用等均是应该报告的全部结局。
②主要结局指标与研究目的关联性：胸痛持续时间、心电图ST段抬高程度、心肌酶峰值水平等均是能最直接反应患者总体反应的、与研究目的关联性较好的指标。但因本病是长期发作的急性疾病，最好能延长患者的随访时间，看尿激酶溶栓治疗的长期效应是否优于对照组治疗。
③统计学分析正确与否：基本正确。但作者在统计方法中只是原则性地说明“统计学临床调查研究方法”等。表1、2、3的前后t - PA、PA1比较、血管再通率的比较、CK- MB比较资料均认为呈正态分布，完全可以运用X2检验。
④不良反应报告：作者报告了该研究治疗组溶栓过程中并无明显副作用。即接受尿激酶溶栓治疗无明显副作用，但这不能排除有副作用的可能性，这是值得记载并分析的。
4 结论推导：
① 考虑临床意义和统计学意义：
如同国内其它绝大部分临床研究一样，本文并未就临床意义进行讨论，读者只能自己根据专业知识进行判断，如治疗组早期尿激酶溶栓治疗开通率为76.5%是否有临床意义。作者对这些标准说明，说明尿激酶治疗早期心肌梗死可提高痊愈率，缩短住院时间，改善预后，从而降低死亡率。统计学意义的判断基本正确。
②推断结论的依据、外推性的讨论？
本研究的结论是：本课题通过尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的疗效的对比观察,验证其溶栓开通血管的作用治疗早期心肌梗死，证明可提高痊愈率，缩短住院时间，改善预后证明尿激酶具有溶栓、开通血管作用。为临床应用尿激酶溶栓治疗早期急性心肌梗死提供了客观依据。”
外推性的讨论：从逻辑上讲，本研究即使上述的偏倚全部能够避免，也只能说明尿激酶溶栓治疗单纯急性心肌梗死的临床效果优于单纯治疗的对照组；至于对于伴有其他合并症的患者的疗效及其是否具有副作用还有待进一步的验证，所有这只能说明尿激酶溶栓治疗单纯急性心肌梗死的临床疗效。
5 你的评价结论小结？
①如同国内其它类似的临床试验一样，本文存在着众多缺点：如样本代表性的保证、严格的随机化措施、盲法的实施、测量指标一致性的保证、住院患者依从性的保证、以及报告全部患者的全部重要临床结果（包括对可能存在的对急性心肌梗死患者的副作用）、针对样本人群的特征进行结论内部真实性与外部真实性的讨论等。
②优点是：报告了治疗组和对照组两组的观测指标有一定的标准、以及报告了相关测量结果、统计学意义与临床意义的结合、统计学方法基本正确等。
③本人对该文献的结论是：尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的患者的临床效果可能优于单纯应用硝酸甘油、肝素钠，但结论需要做进一步严格的临床试验以确定。
