杨丽红

（遵义医科大学附属第五医院 广东珠海 519100）

[摘要] 目的 分析急性胸痛患者的血浆D-二聚体水平与急性胸痛相关疾病的关系。方法 回顾性分析2019年9月2日至2021年5月22日某医院收治的221例急性胸痛患者的临床资料，通过CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）确诊急性心肌梗死患者188例，肺栓塞患者20例，主动脉夹层患者13例。检测并比较3组患者的血浆D-二聚体水平和阴性率。结果 急性心肌梗死组、肺栓塞组、主动脉夹层组患者的D-二聚体水平分别为（0.49±0.86）mg/L、（3.34±3.66）mg/L、（2.83±1.36）mg/L，急性心肌梗死组、肺栓塞组、主动脉夹层组患者的D-二聚体阴性率分别为40.21%、0.00%、0.00%，其中肺栓塞组与主动脉夹层组D-二聚体水平差异无统计学意义（P＞0.05），而急性心肌梗死组D-二聚体水平明显低于肺栓塞组、主动脉夹层组，差异具有统计学意义（P＜0.05），肺栓塞组与主动脉夹层组D-二聚体阴性率的差异无统计学意义，而急性心肌梗死组D-二聚体阴性率明显高于肺栓塞组与主动脉夹层组（P＜0.05）。结论 D-二聚体水平在主动脉夹层、肺栓塞引起的急性胸痛患者中明显升高，而在急性心肌梗死所致胸痛患者中水平较低或正常，其检测有助于急性胸痛患者的鉴别诊断。

[关键词] 急性胸痛；D-二聚体；鉴别诊断

The value of D-dimer detection in the differential diagnosis of acute chest pain

[Abstract] Objective To analyze the relationship between plasma D-dimer level and acute chest pain related diseases in patients with acute chest pain.Methods To retrospectively analyze the clinical data of 221 patients with acute chest pain admitted to a Hospital from January 2,2019 to July 22,2020,CT angiography and percutaneous coronary intervention were used to diannose 188 patients with acute myocardial infarction,20 patients with pulmonary embolism,and 13 patients with aortic dissection.Detect and compare the plasma D-dimer level and negative rate of the 3 groups of patients.Results The D-dimer levels of patients in the acute myocardial infarction group,pulmonary embolization group,and aortic dissection group were (0.49±0.86)mg/L,(3.34±3.66)mg/L,(2.83±1.36)mg/L,and the acute myocardial infarction group,lung The negative rates of D-dimer in the embolization group and the aortic dissection group were 40.21%,0.00%,and 0.00% respectively.There was no significant difference in D-dimer levels between the pulmonary embolism group and the aortic dissection group(P＞0.05),the level of D-dimer in the acute myocardial infarction group was significantly lower than that in the pulmonary embolism group and the aortic dissection group,the difference was ststistically significant(P＜0.05)。There was no difference in the negative rate of D-dimer between the pulmonary embolism group and the aortic dissection group.Statistically significant,and the negative rate of D-dimer in the acute myocardial infarction group was significantly higher than that of the pulmonary embolism group and the aortic dissection group(P＜0.05).Conclusion The D-dimer level is significantly increased in patients with acute chest pain caused by aortic dissection and pulmonary embolism,while the level is low or normal in patients with chest pain caused by acute myocardial infarction.Its detction is helpful for the differential diagnosis of patients with acute chest pain.

[Key words] Acute chest pain;D-dimer;differential diagnosis

急性胸痛是一种常见的临床症状，是急诊科、心内科门诊常见的主诉之一，其病因繁杂，涵盖了心血管、呼吸、消化、神经等系统的众多疾病，不同病因所致胸痛的危险性有较大差异，了解急性胸痛的病因，提高早期诊断和鉴别诊断的水平，减少漏诊误诊，是临床医生面临的巨大挑战^[1]。在所有急性胸痛患者中，约56%的病例是由心源性病因引起的^[2]，而危及生命的急性胸痛包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞。这3种疾病症状相似，又相互交叉，其确诊和治疗存在较大差异，如急性心肌梗死、肺栓塞一旦确诊需抗凝或溶栓治疗，而主动脉夹层则禁忌抗凝、溶栓治疗。基于此，寻找一种操作方便，可靠敏感的实验室指标对于提高急性胸痛患者早期诊断和鉴别诊断水平，避免因胸痛导致过度检查和治疗非常必要。

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性继发性纤溶标志物。目前研究^[3-5]表明D-二聚体有望作为鉴别诊断急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞的生物学标志物。因这3种疾病的发生均与凝血、纤维蛋白溶解有关，且目前有关这3种疾病中D-二聚体的表达水平及是否存在差异的研究较少，本研究旨在分析血浆D-二聚体在急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞患者中表达水平是否存在差异，以期提高早期诊断和鉴别诊断的水平，减少漏诊误诊。

1 对象与方法

1.1 对象 

收集2019年9月2日至2021年5月22日某医院收治的221例急性胸痛患者的临床资料。纳入标准：①以胸痛、胸闷或背痛为主要临床表现；②入院时均完成D-二聚体检测；③经CTA或PCI确诊。排除标准：①恶性肿瘤、严重感染患者；②严重肝肾功能不全患者；③凝血功能异常、血液相关疾病患者；④严重创伤、手术患者。

1.2 方法  

所有患者均通过CTA或PCI确诊主动脉夹层、肺栓塞及急性心肌梗死。入院时均采集新鲜血浆，采用ELISA法定量检测D-二聚体。其参考范围为0-0.50mg/L。

1.3 统计学处理

采用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料服从正态分布的，采用均数±标准差（X±S）形式表示；两组间的比较使用t检验；若不服从正态分布的，采用中位数和四分位间距[M（P25，P75）]形式表示，两组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验。计数资料采用频数、百分率或构成比描述，使用卡方检验进行统计学分析。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料

入选221例患者，其中急性心肌梗死188例，男性136例，女性52例，年龄23-87（62.17±12.71）岁。肺栓塞20例，男性11例，女性9例，年龄42-87（64.85±13.30）岁。主动脉夹层13例，男10例，女性3例，年龄43-76（61.31±10.78）岁，三组患者间年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 D-二聚体水平

急性心肌梗死组患者血浆D-二聚体水平为0.01-6.12（0.49±0.86）mg/L，其中76例患者的D-二聚体水平在入院时正常，D-二聚体的阴性率为40.21%。肺栓塞组患者血浆D-二聚体水平为0.33-17.10（3.34±3.66）mg/L，其中0例患者的D-二聚体水平在入院时正常，D-二聚体的阴性率为0.00%。主动脉夹层组患者血浆D-二聚体水平为0.96-5.36（2.83±1.36）mg/L，其中0例患者的D-二聚体水平在入院时正常，D-二聚体的阴性率为0.00%。

2.3 三组患者间D-二聚体水平比较

急性心肌梗死组D-二聚体水平显著低于肺栓塞组与主动脉夹层组（均P＜0.01），肺栓塞组与主动脉夹层组D-二聚体水平差异无统计学意义（P＞0.05）。

三组患者D-二聚体水平比较[M（P 25，P75）]

注：经Mann-Whitney U检验，Z*=-6.517，P*=0.001，急性心肌梗死组与肺栓塞组D-二聚体水平差异有统计学意义，P＜0.05；Z△=-5.534，P△=0.001，急性心肌梗死组与主动脉夹层组D-二聚体水平差异有统计学意义，P＜0.05；Z☆=-0.584，P☆=0.559，肺栓塞组与主动脉夹层组D-二聚体水平差异无统计学意义，P＞0.05。

3 讨论

血液中纤维蛋白单体经活化因子X III交联后，再经活化的纤溶酶水解产生特异的降解产物称为“纤维蛋白降解产物”，D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，其质量浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进，对临床上常见的血栓性疾病（肺栓塞、深静脉血栓形成）、血管性疾病（主动脉夹层、急性心肌梗死）的筛查、诊断和治疗效果的评估，具有重要的作用。

急性心肌梗死是指在冠状动脉粥样硬化的基础上斑块破裂、糜烂，继而血管痉挛、血小板黏附聚集、局部血栓形成，导致冠状动脉血流中断而引起的一种疾病，为临床上常见的高危胸痛，及时诊断和治疗能够显著改善患者预后。目前的研究表明急性心肌梗死患者的血栓多形成于中小动脉末端，而中小动脉口径较静脉细，血栓体积小，继发性纤溶后血清中D-二聚体含量相对较低。2009年Tokita等对279例急性心血管疾病的患者进行了D-二聚体质量浓度的检测，发现急性心血管疾病患者血浆中D-二聚体质量浓度明显高于非急性心血管疾病患者，进一步亚组分层后发现，大血管病亚组（主动脉夹层、肺栓塞）患者血浆中D-二聚体的浓度明显高于ACS亚组。因此，与肺栓塞、主动脉夹层患者相比，急性心肌梗死患者血浆中D-二聚体质量浓度的变化不明显，其用于急性心肌梗死的临床意义尚需要进一步的深入研究。这与本研究得出急性心肌梗死组D-二聚体水平明显低于肺栓塞组、主动脉夹层组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；急性心肌梗死组D-二聚体阴性率明显高于肺栓塞组与主动脉夹层组（P＜0.05）结论相符。

主动脉夹层是一种病情凶险、进展快、死亡率高的急性主动脉疾病。当出现主动脉夹层时，动脉内膜撕裂和破损，释放大量组织因子，凝血系统被激活，形成假腔血栓，产生凝血级联瀑布反应，激活纤维蛋白的溶解系统，从而导致血浆中D-二聚体水平迅速升高^[6] 。据相关资料显示，D-二聚体的水平与主动脉夹层所累及的范围大小密切相关^[7] 。与其他疾病D-二聚体是逐渐增加的不同，主动脉夹层时D-二聚体迅速增高到顶点^[8]。

肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床综合征，其最常见类型为肺血栓栓塞症。肺栓塞时血管内血栓形成可致凝血酶原活性上升而激发纤溶状态，升高D-二聚体水平，且随病情危险程度的增加，血栓形成风险越来越高，D-二聚体水平越来越高^［9］。

本研究证实，D-二聚体水平在主动脉夹层、肺栓塞引起的急性胸痛患者中明显升高，而在急性心肌梗死所致胸痛患者中水平较低或正常，其检测可作为高危胸痛患者的生物标志物，但不适于诊断疑似急性心肌梗死患者。此外，本研究尚存在于局限之处：本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，尤其是主动脉夹层、肺栓塞组患者纳入较少，可能导致统计学差异，且仅代表本单位的诊疗现状，未来需大样本、多中心研究进一步证实。

参考文献：

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[4]Nazerian P,Mueller C,Soeiro AM,et al.Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score plus D-dimer for acute aortic syndromes:The ADvISED Prospective Multicenter Study[J].Circulation,2018,137(3):250-258.

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DOI:10.1016/j.annemergmed.2015.07.015.