随着我国人口老龄化以及骨质疏松的影响，70岁以上的高龄股骨颈骨折的患病率不断增加，成为大家所关心的公共卫生问题。目前，人工股骨头置换术依然是治疗高龄股骨颈骨折的主流观点。人工股骨头置换术对于治疗老年患者股骨颈骨折，改善髋关节功能，提高生活质量，是一种非常有效的治疗手段。Rodgers等[1]发表的一篇荟萃分析表明，采用区域阻滞麻醉（连续硬膜外麻醉）进行手术时有许多临床优点，如显著降低手术病人的死亡率、深静脉血栓形成、术中输血及其它严重并发症的发病率。但是对于人工股骨头置换术来说，使用连续硬膜外麻醉的方法，是否能取得的同样的效果尚不明确，国内外学者关于这方面的研究仍有争议。
由于高龄老年股骨颈骨折所带来的家庭和社会问题，我们引入了区域和全身麻醉对老年股骨颈骨折患者早期整体治疗(ETC)的概念[2]。意味着治疗已从传统单纯骨折转化为全身的整体治疗模式。本课题计划观察分析2016年1月至2017年12月间在XXX医院应用连续硬膜外和全身麻醉结合人工股骨头置换术治疗70岁以上的老年股骨颈骨折150例患者的治疗疗效情况，比较两者的应用效果。
研究现状
连续硬膜外麻醉是近十几年来得到进一步研究发展的麻醉方法[3]，目前连续硬膜外麻醉技术已广泛用于下肢骨科手术的麻醉。本次研究的结果也显示实施连续硬膜外麻醉组的患者手术时间、术后康复时间均优于气管插管全麻组的患者。分析原因在于：（1）下肢骨折患者大多是急性创伤，患者惧怕疼痛，心理负担重，连续硬膜外麻醉既具有麻醉诱导快，阻滞完善时间短，能迅速解除患者痛苦的特点，又具有麻醉平面调节易控制，可以通过硬膜外管小剂量麻药加以补充，延长麻醉时间的优点；（2）高龄病人器官功能退化，药物代谢减慢，故药物更易蓄积，连续硬膜外麻醉用药总量少，术中几乎不需要追加药物，提高麻醉的安全性；（3）连续硬膜外麻醉镇痛效果好，肌松完全，患者感觉更为舒适，各项生理指标更为平稳；（4）小剂量的连续给药，既保证了术中镇痛效果，又可保证生命体征的平稳，安全可靠，同时术中患者保持清醒，有利于术后精神神经功能的恢复；（5）可以减少对呼吸，循环系统的影响，减少对口腔和呼吸道粘膜的损伤，避免插管和拔管时严重的心率和血压波动；（6）连续硬膜外麻醉药物直接作用于脊髓和神经根，所以效果确切，且起效迅速，从而缩短了手术时间；（7）穿刺针细，对硬脊膜损伤小，脑脊液漏出少，术后头痛发生率低；（8）术中及术后循环相对稳定，术中渗血少，深静脉血栓和肺栓塞，脑栓塞的几率也比全麻机械通气者低，管理方便，且术后镇痛效果好，可避免血压增高，心动过速及诱发的心肌缺血，病人能早期下床活动，对合并多种疾病的老年人来说是极其有利的，操作简单，经济，省时省力。
而对于穿刺部位感染，脊柱畸形，骨折部位剧烈疼痛，心肺功能代偿较差等的患者，全身麻醉是非常适宜的麻醉方法。它具有快捷的调控力，能准确地供氧，易于维持术中呼吸循环的稳定，患者的舒适度普遍良好。但因老年患者对于药物反应性差，掌握不好易致呼吸抑制和中枢神经系统功能紊乱发生，且插管应激反应大，易致心跳骤停。老年人血管活性物质（如儿茶酚胺等）的产生和分泌减少，导致血液动力学的不稳定，从而造成老年人的循环代偿能力下降，代谢慢，苏醒时间长，延长了手术时间，不利于老年患者的恢复。另外，全身麻醉术后镇痛效果不理想，主要依赖镇痛泵等术后辅助镇痛手段，增加了术后胃肠道反应的发生几率。
尿储溜是髋关节置换术后病人的常见并发症，人工股骨头置换术对老年患者来说，创伤大，术后伤口疼痛，增加了排尿困难[4]。许多外科医生担心连续硬膜外麻醉容易导致尿潴留，长期的留置导尿管容易引起尿道感染，细菌种植到手术伤口而引起灾难性的后果，而倾向与选择全麻。但近年来研究表明与全麻相比，连续硬膜外麻醉并不增加尿潴留、尿道感染和膀胱功能紊乱的发生率。确保老年患者手术麻醉安全一直是临床关注的焦点，客观、充分的术前评估及准备，恰当的麻醉方式，严密的术中监护，及时、正确地处理出现的异常情况是老年患者髋部手术围术期处理的关键[5、6]。
参考文献
[1] Hu S, Zhang ZY, Hua YQ, et al. A comparison of regional and general anaesthesia for total replacement of the hip or knee: a meta-analysis[J]. J Bone Joint Surg Br 2009,91(7): 935-942.
[2] 宋朝晖，李玉佳，王庆贤，等. 多学科医护合作模式与传统模式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志,2014,30(6):569-573.
[3] Rashiq S,Finegan BA.The effect of spinal anesthesia on blood transfusion rate in total joint arthroplasty[J].Can J Surg 2006,49(6):391-396.
[4] Sharrock NE, Finerty E. Hip replacement,hip seeding,and epidural anaesthesia[J]. Lancet 2005,365(9464):1011-1012.
[5] Rodgers A,Walker N,Schug S,et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials[J]. BMJ,2000,321(7275):21:1493.
[6] Salvati EA, Pellegrini VD Jr, Sharrock NE, et al.Recent advances in venous thromboembolic prophylaxis during and after total hip replacement[J]. J Bone Joint Surg Am 2000,82(2): 252-270.
分析150例进行人工股骨头置换术的老年股骨颈骨折患者，统计其手术时间、术中出血量、术后48小时内尿潴留例数及发生率、术后胃肠道反应例数及发生率、术后6月髋关节Harris评分、回归术前状态时间。探讨比较全身和连续硬膜外麻醉对高龄股骨颈骨折人工股骨头置换术的应用效果.
研究对象
150例进行人工股骨头置换术的老年股骨颈骨折患者。
病例纳入标准：（1）老年患者，年龄大于或等于70周岁；（2）明确诊断为股骨颈骨折，并接受人工股骨头置换术治疗；(3)无明显重大基础疾病，可耐受手术麻醉。ASA分级Ⅰ或Ⅱ级；(4)术后随访时间≥1年。
排除标准：（1）同侧髋部之前发生过骨折 （2）髋部病理性骨折 （3）不能接受随访，随访期内死亡的的患者；（4）随访期内出现中风、偏瘫、肺心病等影响生活质量从而影响术后评估的患者；（5）随访期内因外伤出现假体周围骨折或者对侧髋部骨折。
所有患者均在受伤后72小时内按早期整体治疗模式（ETC）接受了手术治疗，其中XX例采用连续硬膜外麻醉（硬膜外组），XXX例采用全身麻醉（全麻组）。两组在年龄、性别、术前时间、住院天数等方面无明显统计学意义。
治疗方法
所有患者入院后立即完善各项常规检查和心脏超声检查，患肢胫骨结节牵引制动，尽快调整血糖、血压等指标接近正常。围手术期补液原则为生理需要量加丢失量，低血容量患者进行扩容治疗。与患者家属充分沟通后，均在伤后72小时接受了手术治疗。术后收住重症监护病房（ICU），病情稳定后转入骨科病房。
手术方法：内置物采用Zimmer公司或者天津正天双动人工股骨头 ，按标准置入方法操作。
早期整体治疗（early total care, ETC）模式[2]：由创伤骨科、重症医学科、麻醉科等医师共同对患者全身情况进行评估，制定个体化综合治疗方案，并随时根据病情变化调整；患者在伤后72小时内接受手术治疗。术后康复治疗由骨科医师和患者家属共同配合完成，鼓励患者早期下床活动。
术后处理
患者术后催醒、拔管后，直接送入ICU病房。ICU医生指导补液，继续治疗术前内科合并症。术后穿弹力抗血栓袜，立即开始足踝泵训练，术后给予低分子量肝素，持续一周；术后1天即鼓励患者在床上进行下肢肌肉功能锻炼，术后下地时间由术者个体化决定；出院后，分别在术后一月、3个月、6个月和一年门诊随访一次。
统计学处理
应用SPSS17.0统计软件，计量资料以
± s表示，采用独立样本t检验，计数资料采用c2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
预期效益
随着人口寿命的延长，老年人常见的髋部骨折手术逐年增加，手术治疗已成为医生和患者的首选方法。高龄患者往往多系统发生退行性改变，而且多伴有高血压，糖尿病和心肺脑疾病，对麻醉及手术的耐受力下降，围手术期并发症及死亡率较高，但高龄合并内科疾病并不是手术的禁忌。合适的麻醉方法对手术的顺利执行和降低术后并发症有着重要的影响，为提高手术的安全性，在术前对高龄患者进行客观的评估，做好充分的准备与治疗对此类患者非常重要。
本课题成果预期可以使患者可以早期功能锻炼，缩短了住院时间，进而减轻了病人的医疗费用。完善的术后镇痛对老年人术后恢复十分重要,它可减少肺部感染、降低深静脉血栓形成、提高髋关节活动度,提高了手术效果。
