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外科骨科
ERAS理念在胫骨高位截骨术后疼痛护理中的应用研究
添加时间: 2020-6-14 10:57:51 来源: 作者: 点击数:987

殷媛媛1  刘建Δ   董跃福Δ   陈瑛2

徐州医科大学附属连云港市第一人民医院关节外科  江苏 连云港 222000)

摘要】:目的 探讨快速康复外科理念在胫骨高位截骨术后疼痛护理中的应用效果。方法选取2018年2月-2019年2月在我院行胫骨高截骨的84例患者列为研究对象。通过随机数表法分为常规组和观察组,两组各42例患者。观察组采取外科快速康复护理理念,常规组采取外科常规护理,两组患者术后随访均不少于3个月。根据术后连续第1、37、14VAS及NRS评分、术后匹兹堡睡眠质量指数PSQI)问卷、休斯顿疼痛情况调查表(HPOI)及护理服务满意度进行评价。结果 术后第1、37天卧床休息时VAS及NRS评分比较,观察组小于常规组(P<0.05)观察组护理人员服务满意度(95.24%)优于常规组(80.95%P<0.05)两组患者在护士对患者疼痛处理快慢、疼痛控制满意度、疼痛控制宣教满意度、和在疼痛方面受到的家属照料评分比较,观察组优于常规组P<0.05)通过PSQI量表评估两组患者睡眠质量,观察组在睡眠质量、入睡时间、睡眠时长、睡眠效率、日间功能等方面均优于常规组P<0.05)结论将快速康复外科理念融入HTO术后疼痛护理中,有助于减轻胫骨高位截骨患者术后疼痛,提高护理满意度及睡眠质量,临床应用安全可靠,值得推广。

关键字快速康复外科胫骨高位截骨术后疼痛护理;临床护理

Application of ERAS concept in pain nursing after high tibial osteotomy

(The First People's Hospital of Lianyungang .,Lianyungang 222000, China)

Yuanyuan YIN1   Jian LIUΔ  Yue-fu DONGΔ   Ying CHEN2

 Abstract:Objective To explore the application effect of rapid rehabilitation surgery in pain nursing after high tibial osteotomy.Method Eighty-four patients with high-risk osteotomy of the tibia in our hospital from February 20 to February 2019 were selected as subjects. The patients were divided into the conventional group and the observation group by random number table method, and 42 patients in each group. The observation group adopted the concept of surgical rapid rehabilitation nursing, and the routine group received routine surgical care. The two groups of patients were followed up for not less than 3 months. The VRS or NRS scores, postoperative Pittsburgh Sleep Quality Index Questionnaire, Houston Pain Questionnaire (HPOI), and nursing service satisfaction were evaluated according to consecutive postoperative 1, 3, 7 and 14 day postoperative VAS or NRS scores. Result The VAS or NRS scores were compared between the first, third, and seventh days after bed rest, and the observation group was smaller than the conventional group (P<0.05). The service group satisfaction of the observation group (95.24%) was better than that of the conventional group (80.95%) (P<0.05). The observation group was superior to the conventional group (P<0.05) in the two groups of patients in terms of nurse response, pain control satisfaction, pain control education satisfaction, and family care scores in terms of pain. The sleep quality of the two groups was evaluated by PSQI scale. The observation group was superior to the conventional group in terms of sleep quality, sleep time, sleep time, sleep efficiency, sleep efficiency and daytime function (P<0.05).Conclusion Integrating the concept of rapid rehabilitation surgery into postoperative pain care can help relieve postoperative pain in patients with high tibial osteotomy, improve nursing satisfaction and sleep quality, and is safe and reliable in clinical application. It is worth promoting.

Key word Fast-track Surgery or Enhanced Recovery After Surgery;High Tibial Osteotomy;Postoperative pain care;Clinical care

快速康复外科理念(Enhance Recovery After SurgeryERAS)[1]这一概念2001年丹麦外科医师Kehlet率先提出后,迅速在欧美,特别是欧洲,得到极力推广,有效地减少了外科应激,加快术后康复。ERAS[2]将各种已经被循证医学证实有效方法应用于围术期,以减少或降低手术患者生理及心理应激,建立起患者战胜疾病的自信使患者获得快速康复。疼痛[3]被认为是人的第五生命体征,术后疼痛一直影响外科患者术后康复的顺利进行。在骨科手术中疼痛更是直接影响患者术后肢体的主被动活动时间,而早期的康复锻炼关系到术后肢体功能恢复的质量。

胫骨高位截骨手术(High Tibial Osteotomy,HTO)[4]是一种通过截骨矫形来恢复下肢力线,减少单侧关节软骨磨损,延长自身关节使用寿命的手术。术后膝关节功能恢复的好坏直接决定手术的成败。除了手术本身的因素外,减轻术后疼痛,早期的康复锻炼也是整个手术成功的关键。介于快速康复外科理论曾在其他手术中取得的良好效果,作者拟运用快速康复外科理论的思想来指导胫骨高位截骨术后疼痛的护理工作,旨在减轻患者术后疼痛,促进患者术后恢复。本研究针对84例单纯膝内翻畸形行胫骨高位截骨术的患者,运用ERAS理念来干扰术后疼痛护理措施,从而探讨快速康复外科理念在胫骨高位截骨术后疼痛护理中的应用效果,现报告如下。

1. 资料与方法

1.1纳入标准1)所有患者年龄均大于18周岁小于65周岁;(2)单纯膝关节内侧关节间隙狭窄,外侧间隙良好,符合HTO手术指[5];(3)无神经、精神疾患,无睡眠障碍;(4)身体除膝关节外无其他部位急慢性疼痛;(5)既往无高血压、冠心病、心率失常病史;(6)双下肢肌力正常;(7)术前检查凝血功能正常,无下肢血管疾病;(8)同意纳入本研究并签署知情同意书;(9)病历资料完整;

1.2排除标准:1)神志不清、交流困难者;(2)中途退出研究,病历资料不全者;(3)风湿、类风湿、强直性脊柱炎或其他免疫性疾病者;(4)有心梗、脑梗、肺栓塞等病史,患者病情危重不能耐受手术者;(5)孕产妇。

1.3一般资料选取2018年2月-2019年2月于我院行胫骨高位截骨的84例者为研究对象,按照随机数表法分为常规组和观察组。每组42。观察组采取快速康复护理,常规组采取外科常规护理。两组患者年龄、性别、体重指数、侧别、术前VAS及NRS评分、截骨方式、内翻角、麻醉方式等一般资料比较,差异不具统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1。

1两组患者一般情况比较[/%]

分组

常规组(n=42

观察组(n=42

T/χ2

P

性别(男/女)

20/22

21/21

2.059

0.216

年龄(岁)

39.3±12.3

41.4±14.7

0.841

0.401

MBIKg/m2

26.84±2.97

25.76±6.34

1.308

0.192

侧别(左/右)

24/18

22/20

1.558

0.124

术前VASNRS评分

4.43±1.76

4.58±2.04

1.257

0.354

麻醉方式(全麻/腰硬)

7/35

9/33

0.871

0.075

术前HSS评分

67.34±4.37

69.24±5.39

0.457

0.841

内翻角

14.68±5.34

13.21±4.18

0.471

0.174

闭合截骨/开放截骨

17/25

20/22

1.032

0.173

1.4方法

1.4.1常规组:按照骨外科患者疼痛一般护理常规,患者NRS评分≥3分,主诉疼痛难以耐受时,遵医嘱应用镇痛药物。

1.4.2观察组:观察组在常规组的基础上增加融入ERAS康复理念的骨科术后疼痛护理常规,具体方法如下:

(1)体位护理:术后返回病房,在清醒前患者处于被动状态,返回病房后责任护士协助家属将患者头偏向一侧,防止因麻醉反应引发呕吐导致误吸。患肢屈髋、屈膝,保持肌肉放松,双下肢分开轻度外展。患侧下肢佩戴外固定支具,分别于小腿和膝关节下垫枕,不压迫腘窝处,并将患肢抬高约30度,促进下肢静脉回流,有利减轻下肢肿胀[6]。同时观察下肢弹力绷带松紧度及周围皮肤受压情况,观察伤口敷料渗液情况5P征

2)心理护理指导术后的疼痛能否有效缓解,与护理人员对患者的疼痛宣教及心理疏导有关[7]。不良的情绪会在一定程度上放大患者的主观感觉,尤其是对于紧张、焦虑的手术患者。临床上加强对患者的心理护理,加强同病种患者之间的交流护理工作中注意语气及服务态度,关心、体贴病人,尊重病人的人格,倾听病人的主诉,安抚患者紧张、焦虑情绪,以消除恐惧、焦虑和无助感[8]鼓励患者早期功能锻炼,增强康复信心,使患者保持乐观、稳定的情绪,消除患者消极的心理因素,使患者积极配合临床治疗和护理。

(2)介绍疼痛相关知识术后护理人员及时引导患者认识疼痛的发生原因以及疼痛的后果,重视患者的健康教育,缓解患者焦虑、紧张情绪同时鼓励患者及家属积极配合并参与疼痛治疗过程,达到减轻疼痛的目的。

(3)疼痛护理:术后麻醉药物尚未完全代谢完之前责任护士对患者进行疼痛评估并告知管床医生,预防性应用镇痛药物根据患者的手术类型和疼痛评估结果制定个体化的镇痛方案,并持续评估患者疼痛情况,根据评估结果及药物治疗效果调整治疗方案并尽可能将患者疼痛控制在患者可耐受或不影响睡眠的范围以内。术后早期疼痛多较剧烈,常规镇痛药物多维持时间短或镇痛效果不理想。责任护士定时巡房,连续进行疼痛评估,重视患者主诉,仔细观察患者有无疼痛反应如呻吟、哭泣等,根据具体情况由管床医生判断是否追加或更换镇痛药物。同时通过冰敷、按摩受压部位等方法提高其肌肉兴奋性,使疼痛减轻或消失。

(4)运动护理:鼓励并指导患者家属定期为患者按摩下肢肌肉,按摩手法遵循由踝到膝,避免刺激刀口,轻柔缓慢的原则;按摩过程中保持肌肉放松,同时适度按摩伤口周围皮肤,可提高局部组织的痛阈。每天3次每次持续30分钟。

(5)改善病房环境:安静、舒适的环境能减轻患者焦虑、烦躁的心情,转移注意力能提高患者疼痛阈值。拉上隔帘,增强病房隔音效果,静止大声喧哗;保持病房的光线、温度、湿度适宜;同时按照患者个人兴趣爱好,为其提供相关杂志、图书,在病房内播放节奏舒缓的音乐,使其注意力分散。

(6)术后健康指导:指导患者口服或外用药物的合理使用,鼓励并协助患者下床活动。术后尽早进行踝关节主动活动、股四头肌等长收缩、髌骨活动等。每日查房时询问功能锻炼情况,并进行督导和记录。每周对锻炼执行情况进行交班,针对不足制定改进方案。

1.4观察指标

术后疼痛评分:术后采用数字疼痛评分法(NRS和视觉模拟评分法(VAS)[9]NRS:疼痛指数0-10分,10分为剧烈疼痛;7-9分为重度疼痛,严重影响睡眠,剧烈疼痛无法忍受;4-6分为轻度疼痛,痛感需要通过镇痛药物来缓解,影响睡眠;1-3分为轻度疼痛, 不影响患者睡眠和正常生活。分别对术前、术后第1、3、7、14天患者卧位休息时疼痛情况进行计分。VAS:画一条长10cm直线,两头分起始端标上无痛,直线的末端标上极度疼痛。向患者解释评分意义,取得患者配合。病人根据自己主管感觉,在直线上某一点作一标记。测量从起始点到患者所标记处线条长短,用线条长短来代表疼痛剧烈强弱。长度越长说明患者疼痛强度越剧烈,长度越短说明患者疼痛越轻。分别对术前、术后第1、3、7、14天患者卧位休息时疼痛情况进行计分

2)护理服务满意度:根据自制问卷调查表,让患者对住院期间疼痛护理的效果进行评价,包括非常满意、比较满意、满意、不满意。总满意=非常满意+比较满意+满意。

3)休斯顿疼痛情况调查表(HPOI)[10]HPOI量表是根据美国疼痛协会的结果问卷修订,专门用于评估手术后患者的疼痛情况以及患者对疼痛控制的满意度的评判量。本研究中根据骨科实际情况及本研究重点选取了几个与研究密切相关的项目,包括疼痛期望、疼痛经历、处理患者疼痛时护士反应快慢程度、疼痛控制满意度、疼痛控制教育满意度和在疼痛方面受到的家属照料6个方面,采用0~10级数字评分法来评定,0(一点不满意)到10(非常满意)。该表具有良好的信度和效度,可信度较高

4)睡眠质量评估方法:匹兹堡睡眠质量指数问卷(PSQI)[11],该问卷有7项成分评分:睡眠质量;入睡时间;睡眠时间;睡眠效率;睡眠障碍;催眠药物;日间功能。每项最低0分,最高3分各项累积为总分分数与睡眠质量成反比

1. 5统计学方法

(1)数据采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析,计量资料符合正态分布用(`X±S)表示。计量资料采用t检验;计数资料(%)采用χ2,以(p<0.05)为差异具有统计学意义。

2. 结果

2.1术后不同时期NRS比较术后第1、37天卧床休息时NRS评分比较,观察组小于常规组,差异具有统计学及意义(P<0.05)。术后14天NRS评分比较,差异不具统计学意义(P>0.05),详见表2

表2两组患者不同时期VAS、NRS评分比较

分组

术后第1天

术后第3天

术后第7天

术后第14天

常规组

3.27±1.76

3.57±0.86

2.67±1.09

1.47±0.47

观察组

2.33±0.81

2.75±0.53

1.72±0.67

1.43±0.51

T

3.240

2.847

2.312

3.241

P

0.001

0.000

0.000

0.154

2.2两组护理人员满意度比较

出院时行护理人员服务满意度调查显示,观察组(95.24%)优于常规组(80.95%),差异具有统计学意义P<0.05),详见表3。

表3两组护理人员满意度比较n(%)

分组

非常满意

比较满意

满意

不满意

满意度

观察组(n=42)

25(59.52)

9(21.42)

6(14.28)

2(4.76)

40(95.24)

常规组(n=42)

18(42.85)

4(9.52)

12(28.57)

8(19.05)

34(80.95)

χ2

6.627

7.985

20.439

4.754

7.433

P

0.000

0.000

0.000

0.000

0.014

2.3两组患者镇痛满意度比较

根据两组患者休斯顿疼痛情况调查表评分显示,常规组与观察组在疼痛期望及疼痛经历方面比较,差异不具统计学意义P>0.05);两组患者在要求应用止疼药时护士处理疼痛时反应快慢程度、疼痛控制满意度、疼痛控制教育满意度、和在疼痛方面受到的家属照料评分比较,观察组优于常规组,差异具有统计学意义P<0.05),详见表4.

4两组患者镇痛满意度比较(`X±S)

分组

疼痛期望

疼痛经历

处理疼痛时护士反应快慢

疼痛控制满意度

疼痛控制教育满意度

对疼痛受到的照料

常规组

7.51±1.35

27(64.28)

8.37±2.14

9.24±1.04

8.94±1.27

9.07±1.17

观察组

7.54±1.27

28(66.67)

5.76±3.17

7.14±1.28

6.27±2.47

7.21±1.15

T/χ2

1.257

0.084

0.247

1.612

0.952

1.245

P

0.247

0.625

0.007

0.005

0.000

0.017

2.4两组患者术后PSQI量表得分结果比较(`X±S)

通过PSQI量表评估两组患者睡眠质量,观察组在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠效率、日间功能等方面均优于常规组,差异具有统计学意义P<0.05),详见表5,

表5两组患者术后PSQI量表得分结果比较(`X±S)

分组

睡眠质量

入睡时间

睡眠时间

睡眠效率

睡眠障碍

催眠药物应用

日间功能

总分

观察组

1.14±0.37

1.31±0.34

0.47±0.26

0.75±0.27

1.14±0.39

0.84±0.51

1.09±0.71

4.91±2.14

常规组

1.94±0.74

2.47±0.57

0.98±0.17

1.57±0.68

1.58±0.61

1.45±0.64

2.12±0.89

9.07±1.58

T

1.355

2.951

0.568

1.954

3.174

0.328

1.267

3.142

P

0.031

0.000

0.017

0.000

0.003

0.000

0.014

0.000

3. 讨论

HTO是治疗膝关节骨性关节炎并膝内翻畸形最有效的手术方式之一,主要矫正下肢力线偏移,缓解关节疼痛延缓膝关节置换时间[12]。术后早期的功能锻炼的顺利进行对手术的成功与否至关重要。肢体的疼痛、心态欠佳、抵触情绪都成为术后膝关节功能康复顺利进行的阻碍快速康复外科[1]是近年来经过循证医学证据证实的,在临床行之有效的外科措施优化理论。该理论可以帮助调整患者身心状态,促进患者术后快速有效恢复机体功能及心理健康。用快速康复理念来指导HTO术后的疼痛护理工作,根据患者的个体特点,医护人员结合实际情况制定个体化的疼痛护理干预方案[13]。同时通过优化病房环境、心理安抚、健康教育等多种手段综合实施达到多模式镇痛的目的。

本研究中术后第1、37天卧床休息时NRS评分比较,观察组小于常规组(P<0.05),观察组处理疼痛时护士反应快慢、疼痛控制满意度、疼痛控制教育满意度和在疼痛方面受到的家属照料评分优于常规组P<0.05),同时术后观察组NRS评分一直保持在3分以下,说明观察组中术后护理措施镇痛效果满意,疼痛不影响患者休息。术后14天NRS评分比较,差异不具统计学意义(P>0.05),可能是由于早期疼痛剧烈源于手术创伤,随着刀口愈合和镇痛药物使用这种差距正在不断缩小。术后观察组在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠效率、日间功能等方面均优于常规组P<0.05),结果说明缓解疼痛有助于改善睡眠,缓解患者焦虑心理。护理满意度观察组(95.24%)优于常规组(80.95%P<0.05),疼痛缓解能增加护理满意度,同时也从侧面证实将ERAS运用于HTO的术后疼痛护理中缓解术后疼痛确实有效。研究过程中除护理人员密切观察患者疼痛反应、进行疼痛评估,遵医嘱协助管床医生进行药量调整。及时的心理疏导、合理督促家属辅助患者康复均对镇痛效果起到积极作用。

综上所述,通过快速康复外科理念来指导胫骨高位截骨术后疼痛护理工作,能明显缓解患者术后疼痛情况,提高患者对护理人员的满意度,取得良好的镇痛效果,同时对患者的情绪起到很好的安抚作用,效果令人满意。

参考文献

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