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外科骨科
儿童肱骨髁上骨垢损伤手术治疗研究
添加时间: 2014-7-17 20:45:22 来源: 作者: 点击数:2378

茂名市医学科研基金申请书

课题名称:

儿童肱骨髁上骨垢损伤手术治疗研究

 

项目负责人:

 

 

 

 

研究内容和预期成果

摘要(限200字以内)

手术治疗20例肱骨髁上骨骺损伤儿童,随访时间8-12个月,检测术后切口愈合情况、感染情况、神经损伤情况、术后神经症状恢复情况;观察肘内翻畸形和Volkmann缺血性肌挛缩发生率;评价肘关节功能。评价手术切开复位交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨骺损伤治疗的效果。探索优化儿童肱骨髁上骨骺损伤手术方法。

 

 

主题词

1、主题词限填三个;2、主题词之间空一格;3、按《医学主题词表MESH》填写

 

肱骨髁上骨骺损伤 儿童 肱骨髁上骨折

二、立题依据

(包括国内外研究现状分析、当前需要解决的主要问题及主要参考文献)

国内外研究现状分析

小儿肱骨髁上骨折常发生于肱骨髁干骺部分,多为骨骺滑脱伴滑车骨折,是儿童最常见的肘部损伤。由于骨折多为直接暴力致伤,如摔伤、高处跌落等,往往骨折移位、关节畸形严重。肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折,约占小儿全部肘关节损伤的60%[1]。治疗方法主要有整复外固定、闭合复位经皮穿针固定、切开复位内固定等方法,治疗的关键在于取得良好的功能恢复和预防神经、血管损伤,Volkmann 缺血挛缩以及肘内翻并发症的发生[2]

肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症,其平均发生率为25% - 30% ,其中尺偏型高达50%[3]。肘内翻发生的原因主要是骨折远端向内倾斜、旋转、骨折复位不良有关,肱骨远端前有冠状窝,后有鹰嘴窝,内外侧柱仅有一层较薄的骨皮质相连,就算较小的骨折移位也容易导致肘内翻畸形的发生,若骨折复位不佳,失去内侧柱的支持,将导致肱骨远端向内倾斜,加之远折端重力尺倾作用,骨折远端旋转移位,导致肘内翻发生,因此,准确的复位,牢固的固定,可有效的防止肘内翻的发生。交叉克氏针内固定可以通过CX线机透视确定骨折复位情况,它提供了骨折块的即刻稳定固定,复位后穿针固定后可评价提携角。透视下克氏针穿过骨折线,肘关节可安全伸直,在透视下监视到满意的肱骨远端正侧位图像,观察克氏针的位置是否正确,仔细测量Bannman,避免术后X片质量不高,接受了不良复位。内外侧交叉克氏针可以提供可靠的稳定性,最大限度的预防复位后骨折远端移位造成的肘内翻。外侧平行克氏针固定或外侧交叉克氏针固定与交叉克氏针比较,不能有效克服轴向旋转移位,故不及交叉克氏针稳定。因此,治疗更推荐交叉克氏针内固定。

医源性神经损伤是交叉克氏针内固定严重的并发症,其发生率0 - 8% 。刘自贵[4]报道386例中14例出现尺神经麻痹。尺神经麻痹有如下原因: 1.术前骨折移位较大,软组织挫伤重,牵引复位造成尺神经挫伤;2. 内髁克氏针进针偏向或进入肘管;3. 肱骨髁内侧粉碎骨折,肘管容积变小。交叉克氏针内固定内侧穿针有损伤尺神经可能,是其最主要的缺点。过去文献中,认为切开复位,太过广泛的剥离造成周围组织和关节的紧密粘连和僵硬[5]。而骨折造成的尺偏、前后对位及旋转畸形等可通过后期塑形及肩关节代偿,却忽略了骨折远端后倒导致肘关节过伸、前成角致关节屈曲畸形等均可致儿童的肘功能缺失。

当前需要解决的主要问题

新鲜肱骨髁上骨折为儿童肘部的常见骨折,手法复位外固定为其首选方法[5],但常出现血管、神经受压症状,复位后断端不稳需反复整复,容易引起前臂缺血性肌挛缩,后期肘内翻畸形发生率高[6],由于固定不可靠,不能早期活动,易引起关节活动障碍。牵引治疗虽复位好,创伤较小,但卧床时间较长,严重影响患儿生活学习,家长亦需长期陪护,影响学习工作,故难以被患儿及家长接受,并且同样不能早期活动,容易发生关节粘连、功能障碍。而切开复位内固定局部创伤较大,对周围软组织损伤重,易引起周围组织粘连,造成关节功能活动障碍,且术中易造成骨骺损伤,继而造成骨的生长发育障碍,导致肘内翻畸形等的发生,并且手术切口在皮肤上遗留疤痕,影响美观。

因此,目前需要进一步评价手术切开复位交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨骺损伤治疗的效果,探索优化儿童肱骨髁上骨骺损伤手术方法有重要意义。

 

主要参考文献

[1]  杨建平, 刘宝琨, 张质彬, . 闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折[J ]. 中华骨科杂志,1999, 11: 6592661.

[2]  高俊,丁真奇. 儿童肱骨髁上骨折治疗研究进展〔J . 中医正骨,2005 ,17 (3) :56.

[3]王亦璁. 骨与关节损伤[M ]. 北京:人民卫生出版社, 2001: 583 - 585.

[4] 刘自贵.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹14 例分析[J]. 中华骨科杂志, 2002,22(4):251.

[5]黄淑明, 孙建中, 水小龙, . 闭合复位经皮内固定治疗肱骨髁上骨折的进展. 中国矫形外科杂志, 2009, 17(16): 1234-1237.

[6]  徐华梓,李也白,池永龙,. 儿童严重型肱骨髁上骨折手术治疗远期疗效分析〔J. 中华创伤杂志,1993 ,9(6) :346.

[7]  胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学〔M. 北京:人民军医出版

,1999 :431.


三、研究内容

(研究目的、研究对象、研究内容和拟解决的关键问题)

研究目的

 

评价手术切开复位交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨骺损伤治疗的效果。探索优化儿童肱骨髁上骨骺损伤手术方法。

研究对象

选取我院收治的20余例肱骨髁上骨骺损伤儿童为研究对象, 年龄4~12 岁。按照Gartland 肱骨髁上骨折分型: Ⅰ型为无移位骨折; Ⅱ型为骨折有移位, 但后侧骨皮质相连; Ⅲ型为完全移位骨折。本组资料均为新鲜闭合骨折。受伤至手术时间为3小时~5,平均20小时。

研究内容

我院20XXX~20XXX采用“C”型臂X 线机透视下闭合复位经皮克氏针交叉内固定治疗小儿肱骨髁上骨折。术后全部摄X线片,观测对位对线。24例获随访时间6~12个月, 平均10个月。随访内容涉及肘关节正侧位X 线片, 临床检查双侧肘关节屈伸功能、损伤神经恢复情况。具体包括检测术后切口愈合情况、感染情况、神经损伤情况、术后神经症状恢复情况;观察肘内翻畸形和Volkmann缺血性肌挛缩发生率;评价肘关节功能。

解决的关键问题

 

医源性神经损伤是交叉克氏针内固定严重的并发症。交叉克氏针内固定内侧穿针有损伤尺神经可能,是其最主要的缺点。实际上只要仔细操作,内外侧穿针方法一般也不会造成永久的尺神经损伤;内侧进针时,可仔细触摸尺神经并向下、向外侧推移,拇指按住肱骨内上髁、骨突,克氏针紧贴拇指前方进入,避免在克氏针进入尺神经沟或周围软组织绞伤,导致尺神经损伤;复位时尽可能做到轻柔、准确,避免反复复位,导致骨断端对血管神经的刺激。


四、研究方法和技术路线

(采用的研究方法和技术路线及可行性分析)

治疗方法

在臂丛神经阻滞麻醉或静脉全麻下,患儿仰卧于手术台上,患肢外展,术野皮肤常规消毒铺巾,一助手握住上臂。术者双手握住前臂顺势对抗牵引。在充分牵引下,将前臂极度旋前位。然后术者一手维持牵引,另一手拇指与其余四指对抗推挤,矫正桡偏或尺偏移位。在维持牵引下,拇指置尺骨鹰嘴后方向前推,其余四指置肱骨髁上近折端前方向后拉,同时在牵引下顺势将肘关节屈曲至极度屈曲位。C X 线透视,骨折复位成功后,肋手保持肘关节屈曲位,22 mm 克氏针经皮穿入外髁,克氏针方向与肱骨干纵轴成45°角。然后再由肱骨内上髁稍前方穿入另1 枚克氏针,两枚克氏针要分别穿过对侧骨皮质约3 mm。将克氏针尾在皮外剪断、弯曲,无菌敷料包扎。屈肘7090°,前臂功能位管型石膏外固定。23 周后去除管型石膏,肘关节主动屈伸练功,4 周骨痂生长良好后拔除克氏针。

, 技术路线:

制定研究计划,手术方案

确定研究对象

手术治疗

治疗资料,检测记录

随访,检测记录

整理临床资料,结合文献分析


五、预期结果

进度和阶段目标

    月至      

科研立项

    月至      

调查工作

    月至      

数据处理,成果整理

    月至      

形成论文、报告

    月至      

(成果形式及科学价值,社会、经济效益分析)

成果形式:优化后的手术方案,论文

科学价值:

儿童肱骨髁上骨骺损伤过去多采用保守治疗:手法复位、夹板外固定,但保守治疗夹板固定可致患肢肿胀及张力性水疱,重者可致前臂骨筋膜室综合征,外固定骨折易再移位,骨折畸形愈合,肘内翻畸形等。肘关节功能减退,甚至障碍。而手术治疗可予骨折精确的复位、牢固的内固定和早期的活动。由于儿童骨折中骨痂快速形成的特性,术后可在短吋间内恢复手术创伤,进而为早期活动建立良好的基础,术后2~3周即可行患肢的功能锻练。如此可促进肿胀的消退及瘢痕软化,有效地防止术后粘连而最终得到优良的结果。过去文献中,认为切开复位,太过广泛的剥离造成周围组织和关节的紧密粘连和僵硬。而骨折造成的尺偏、前后对位及旋转畸形等可通过后期塑形及肩关节代偿,却忽略了骨折远端后倒导致肘关节过伸、前成角致关节屈曲畸形等均可致儿童的肘功能缺失。

社会、经济效益

1、减小了病人的痛苦。在C型臂X线机透视引导下手法复位,经皮交叉克氏针固定,避免了骨折再移位,达到了切开复位内固定的效果,而肘关节功能位石膏固定,减少了前臂缺血性肌挛缩的发生。降低了病人疼痛加剧的可能性。

2、降低了治疗费用。采用轻度桡偏外翻闭合复位固定方法,使尺侧骨膜失去完整性,防止尺侧骨膜挛缩,最大程度地降低了肘内翻发生率,一般不需再次治疗。

3、操作也相对简便。本方法由于不切开,不但有利于骨折愈合。而且操作简便,为医生减轻工作负担。

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