(包括国内外研究现状分析、当前需要解决的主要问题及主要参考文献)
国内外研究现状分析
小儿肱骨髁上骨折常发生于肱骨髁干骺部分,多为骨骺滑脱伴滑车骨折,是儿童最常见的肘部损伤。由于骨折多为直接暴力致伤,如摔伤、高处跌落等,往往骨折移位、关节畸形严重。肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折,约占小儿全部肘关节损伤的60%[1]。治疗方法主要有整复外固定、闭合复位经皮穿针固定、切开复位内固定等方法,治疗的关键在于取得良好的功能恢复和预防神经、血管损伤,Volkmann 缺血挛缩以及肘内翻并发症的发生[2]。
肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症,其平均发生率为25% - 30% ,其中尺偏型高达50%[3]。肘内翻发生的原因主要是骨折远端向内倾斜、旋转、骨折复位不良有关,肱骨远端前有冠状窝,后有鹰嘴窝,内外侧柱仅有一层较薄的骨皮质相连,就算较小的骨折移位也容易导致肘内翻畸形的发生,若骨折复位不佳,失去内侧柱的支持,将导致肱骨远端向内倾斜,加之远折端重力尺倾作用,骨折远端旋转移位,导致肘内翻发生,因此,准确的复位,牢固的固定,可有效的防止肘内翻的发生。交叉克氏针内固定可以通过C臂X线机透视确定骨折复位情况,它提供了骨折块的即刻稳定固定,复位后穿针固定后可评价提携角。透视下克氏针穿过骨折线,肘关节可安全伸直,在透视下监视到满意的肱骨远端正侧位图像,观察克氏针的位置是否正确,仔细测量Bannman角,避免术后X片质量不高,接受了不良复位。内外侧交叉克氏针可以提供可靠的稳定性,最大限度的预防复位后骨折远端移位造成的肘内翻。外侧平行克氏针固定或外侧交叉克氏针固定与交叉克氏针比较,不能有效克服轴向旋转移位,故不及交叉克氏针稳定。因此,治疗更推荐交叉克氏针内固定。
医源性神经损伤是交叉克氏针内固定严重的并发症,其发生率0 - 8% 。刘自贵[4]报道386例中14例出现尺神经麻痹。尺神经麻痹有如下原因: 1.术前骨折移位较大,软组织挫伤重,牵引复位造成尺神经挫伤;2. 内髁克氏针进针偏向或进入肘管;3. 肱骨髁内侧粉碎骨折,肘管容积变小。交叉克氏针内固定内侧穿针有损伤尺神经可能,是其最主要的缺点。过去文献中,认为切开复位,太过广泛的剥离造成周围组织和关节的紧密粘连和僵硬[5]。而骨折造成的尺偏、前后对位及旋转畸形等可通过后期塑形及肩关节代偿,却忽略了骨折远端后倒导致肘关节过伸、前成角致关节屈曲畸形等均可致儿童的肘功能缺失。
当前需要解决的主要问题
新鲜肱骨髁上骨折为儿童肘部的常见骨折,手法复位外固定为其首选方法[5],但常出现血管、神经受压症状,复位后断端不稳需反复整复,容易引起前臂缺血性肌挛缩,后期肘内翻畸形发生率高[6],由于固定不可靠,不能早期活动,易引起关节活动障碍。牵引治疗虽复位好,创伤较小,但卧床时间较长,严重影响患儿生活学习,家长亦需长期陪护,影响学习工作,故难以被患儿及家长接受,并且同样不能早期活动,容易发生关节粘连、功能障碍。而切开复位内固定局部创伤较大,对周围软组织损伤重,易引起周围组织粘连,造成关节功能活动障碍,且术中易造成骨骺损伤,继而造成骨的生长发育障碍,导致肘内翻畸形等的发生,并且手术切口在皮肤上遗留疤痕,影响美观。
因此,目前需要进一步评价手术切开复位交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨骺损伤治疗的效果,探索优化儿童肱骨髁上骨骺损伤手术方法有重要意义。
主要参考文献
[1] 杨建平, 刘宝琨, 张质彬, 等. 闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折[J ]. 中华骨科杂志,1999, 11: 6592661.
[2] 高俊,丁真奇. 儿童肱骨髁上骨折治疗研究进展〔J 〕. 中医正骨,2005 ,17 (3) :56.
[3]王亦璁. 骨与关节损伤[M ]. 北京:人民卫生出版社, 2001: 583 - 585.
[4] 刘自贵.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹14 例分析[J]. 中华骨科杂志, 2002,22(4):251.
[5]黄淑明, 孙建中, 水小龙, 等. 闭合复位经皮内固定治疗肱骨髁上骨折的进展. 中国矫形外科杂志, 2009, 17(16): 1234-1237.
[6] 徐华梓,李也白,池永龙,等. 儿童严重型肱骨髁上骨折手术治疗远期疗效分析〔J〕. 中华创伤杂志,1993 ,9(6) :346.
[7] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学〔M〕. 北京:人民军医出版
社,1999 :431.
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