冠脉内预防性应用山莨菪碱对急性下壁心肌梗死患者直接经皮冠脉介入治疗后冠脉微循环的影响
入选发病12小时内，诊断为急性下壁心肌梗死并接受直接经皮冠状动脉介入治疗的患者，共92例。经过常规、充分的术前准备（吸氧、镇静、心电监测及充分的抗凝抗栓治疗等），所有患者均行急诊冠状动脉造影以明确梗死相关动脉（infarction related artery，IRA）。随机将患者分为山莨菪碱组（47例）及生理盐水对照组（45例）。恢复前向血流同时，山莨菪碱组将浓度为0.5mg/ml的山莨菪碱3ml（即1500μg）经指引导管冠脉内注射；对照组患者同一给药时机采用相同方法给予等容积生理盐水。以管腔狭窄≥75%作为支架置入的标准，所有患者均置入药物涂层支架。监测患者术中血流动力学变化、TIMI心肌组织灌注分级（TMPG）及校正的心肌梗死溶栓治疗临床试验帧数（CTFC），通过上述指标评价心肌组织灌注；监测患者心肌酶学及肌钙蛋白I（cTnI）的变化，记录峰值。并于术后1周及术后1个月进行超声心动图检查，比较两组间室壁运动积分（WMS）及左室射血分数（LVEF），通过上述指标评价心肌梗死面积及心室功能；记录过缓性再灌注心律失常发生率、住院期间主要心脏不良事件（心原性死亡、非致命性再发心肌梗死、严重心力衰竭及靶病变血管重建），评价山莨菪碱对急性心肌梗死患者再灌注心律失常及预后的影响。应用SPSS19.0软件进行数据统计分析。探讨冠脉内预防性应用山莨菪碱对急性下壁心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗后冠脉微循环的影响。
材料与方法
研究对象
入选2011年3月至2012年12月收住我科的初发急性下壁心肌梗死患者92例。将患者随机分为2组,山莨菪碱组及盐水对照组。山莨菪碱组(A组)47例,平均年龄60.4+9.2岁;对照组(B组)45例,平均年龄58.7+11.4岁。1.1入选标准:(1)符合急性下壁心肌梗死的诊断标准:有或无典型的缺血性胸痛的临床症状;心电图示下壁(含右室、正后壁)至少两个导联ST段抬高>O.1mv,并有典型的动态演变过程;伴或不伴心肌梗死血清标记物浓度升高;(2)发病在12小时以内。
排除标准:
(1)对常规抗凝抗栓药物过敏(如阿司匹林、氯吡格雷等);对造影剂过敏;(2)存在抗凝禁忌:活动性内脏出血,有出血性脑血管病或半年内有缺血性脑血管病史,主动脉夹层等;(3)陈旧心肌梗死病史、PCI史;冠状动脉搭桥史;严重心脏瓣膜病;快速心律失常;(4)发病超过12小时;(5)严重的肝、肾功能不全;(6)其他不适合进行直接PCI的情况(如妊娠、恶性肿瘤等)。
研究方法
设备和仪器
应用美国飞利浦AlluraXperFD20数字减影血管造影系统,以非离子型造影剂Ultravist370为造影剂。应用PCScoutMonitor90309(Space labs Medical Inc USA)进行血流动力学监测;超声心动图采用SIEMENSSC2000彩超仪行心功能检查。
冠脉造影检查、PCI手术过程及术后治疗
两组患者于术前给予阿司匹林300mg、硫酸氢氯吡格雷300mg嚼服,阿托伐他汀钙40mg口服,肝素60u/kg静推。术中根据ACT追加肝素用量,维持ACT在250—300s之间。根据患者情况选用替罗非班(负荷量1099/kg,3min内静脉推注完毕,尔后以0.15μg/kg/min的速度维持静滴24小时)或比伐卢定(负荷量0.75mg/kg,5min内静脉推注完毕,之后以1.75mg/kgm静滴,术后改为0.2mg/kg/h维持至24小时)。冠脉造影(Coronary Agiography,CAG)检查均经桡/尺动脉途径进行,穿刺成功后置入6F动脉鞘管,应用4FJL3.5/JR4.0造影导管行CAG,明确梗死相关动脉(infraction related artery,IRA),应用计算机辅助冠状动脉造影定量测量(quantitative coronary analysis,QCA)对IRA狭窄程度等进行判定。术中恢复前向血流的同时,A组患者将浓度为0.5mg/ml的山莨菪碱(天津金耀氨基酸有限公司,10mg/2m1)3ml(即1500μg)经指引导管冠脉内注射(推注时间控制在5秒);B组患者同一给药时机采用相同方法给予等容积生理盐水。以管腔狭窄≥75%作为支架置入的标准,置入支架均为药物涂层支架。于支架植入术后5分钟复查冠脉造影,记录手术过程中所有患者的血流动力学变化、校正的心肌梗死溶栓治疗临床试验帧数(correctedTIMIframecount,CTFC)及TIMI心肌组织灌注分级(TMPG)。
术后两组患者进行常规抗凝、抗血小板治疗,替罗非班或比伐卢定维持24小时静脉滴注。根据患者具体情况口服硝酸酯类、p受体阻滞剂、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)等药物。
观察指标
TIMI心肌组织灌注分级(TMPG)
TMPG定义如下:0级:无造影剂灌注心肌;1级:造影剂灌注、排空均很慢,淤滞于心肌内>30秒;2级:造影剂灌注和排空稍慢,心肌显影持续3个心动周期但<30秒;3级:造影剂灌注和排空均迅速,无心肌内滞留。观察两组直接PCI术后TMPG。
校正的心肌梗死
溶栓治疗临床试验帧数(CTFC)按照Gibsont等提出的校正TIMI血流计帧法,电影速度为30帧/秒。将造影剂完全进入冠状动脉各分支的第一帧定义为首帧,应满足以下三个标准:(1)造影剂完全充填动脉起始端的宽度;(2)造影剂必须充填动脉的两侧内壁;(3)造影剂有前向运动。血管远端末梢分支标志为:(1)前降支(LAD):远端分叉部位通常在心尖处,出现胡须状、草叉状、鲸尾状为准;(2)回旋支(LCX):包括病变部位的最长钝缘支的最远端分叉;(3)右冠状动脉(RCA):后侧支动脉的第一分支。LAD因解剖原因血流帧数多于LCX、RCA,采用CTFC前降支校正值,为原测得前降支帧数/1.7。LAD及LCX帧数选择右前斜加足位或左前斜加足位计数,选择左前斜加头位计数RCA帧数。观察两组直接PCI术后CTFC。
血流动力学监测
通过PCScoutMonitor90309(SpacelabsMedicalIncUSA)动态有创压力监测仪对CAG、PCI治疗过程进行血流动力学监测,记录给药前、给药后1分钟、5分钟、10分钟时的收缩压、舒张压、平均压及心率,并同时记录两组患者过缓性再灌注心律失常的发生率。
超声心动图(UltrasoundCardiogram,UCG)检查
所有患者于术后1周及1个月时行超声心动图(UCG)检查,记录患者左室射血分数(1eftventricularejectionfraction,LVEF)及室壁运动积分(wallmotionscore,WMS)。室壁运动积分(美国超声心动图学会推荐的16节段法):正常为1分,运动减弱为2分,运动消失为3分,反常运动或矛盾运动为4分,室壁瘤为 5 分。
心肌损伤标志物变化
采用美国强生公司Vitros5.1FS自动生化分析仪、Ortho.ClinicalDiagnostics原厂试剂对患者血清心肌酶学及血清肌钙蛋白I(cTnI)进行分析。所有患者均于术前、入院后的第1个24小时内每3小时采静脉血测定1次心肌酶及cTnI,第2个24小时内每6小时测定1次心肌酶及cTnI,其后每天监测心肌损伤标志物的变化,连续3天,以CK.MB及cTnI峰值作为心肌坏死面积及程度的评价指标。
住院期间的MACEs(MajorAdverseCardiacEvents)
观察两组患者住院期间心原性死亡、非致命性再发心肌梗死、严重心力衰竭及靶病变血管重建等主要心脏不良事件的发生。其中,严重心力衰竭定义为KillipIII级。
Killip分级即I级——无心力衰竭;II级——轻至中度心力衰竭,哕音出现范围小于两肺野的50%;III级——肺水肿,哕音听取范围大于50%肺野;级——心源性休克。
主要终点事件为直接PCI术后冠脉微循环灌注水平;次要终点事件为心肌梗死面积、心功能的恢复,过缓性再灌注心律失常发生率,与住院期间MACEs的发生情况。
