作者：李旭芳, 伊力多斯·艾合塔莫夫, 高静
作者单位：新疆医科大学第一附属医院综合内二科， 第五附属医院内分泌科， 新疆乌鲁木齐830011
【摘要】 目的：探讨2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）合并非酒精性脂肪肝（ non alcoholic fatty liver disease,NAFLD）的临床相关因素。方法：对新疆医科大学第五附属医院2008年1～6月的269例糖尿病住院患者进行回顾性分析,根据腹部B超结果分为合并NAFLD组148例,不合并NAFLD组121例。结果：与不合并NAFLD组比较，合并NAFLD的T2DM患者的体重指数（BMI）、腰围、血甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDLC）、舒张压（DSP）显著增高（P均＜0.05）：同时高密度脂蛋白（HDLC）显著降低（P＜0.05）；Logistic回归分析显示：BMI、DBP、TG、LDLC、HDLC对T2DM合并的NAFLD的发生有显著影响（P均＜0.05）。结论：2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝，与肥胖（主要是腹型肥胖）、血脂紊乱、血压增高相关；而与糖尿病病程、血糖控制程度、糖尿病并发症不相关，导致糖尿病合并非酒精性脂肪肝的最主要原因为胰岛素抵抗及其所包含的脂代谢紊乱。
【关键词】 2型糖尿病 非酒精性脂肪肝 相关因素
A clinical study of relative factors in type 2 diabetes complicated with non alcoholic fatty liver disease
LI Xufang, Yiliduosi·Aihetamofu, GAO Jing
(Department of Endocrinology, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)
Abstract: Objective: To analyze the clinical relative factors in type 2 diabetes mellitus (T2DM) complicated with non alcoholic fatty liver disease. Methods: A total of 269 type 2 diabetes were selected in the Department of Endorcrinoloy, Five Affiliated Hospital, Xijiang Medical University, from January 2008 to June 2008.According to the color Bultrasonography detection of liver and gall, these subjects were divided into fatty liver group (n=148) and without fatty liver group (n=121). Results: Compared with the T2DM patients without NAFLD, the figures of BMI, waistline (WL), serum TG levels, serum LDLC levels and diastolic blood pressure increased significantly in the T2DM patients with NAFLD (P<0.05), while the serum HDLC levels decreased significantly (P<0.05)；Logistic regression analysis suggested that BMI, WL, DSP, TG, LDLC, HDLC were significantly effected of the forming of T2DM with NAFLD (P<0.05). Conclusion: Obesity（ventrotype obesity）, dyslipidosis, blood pressure increased were remarkably correlated with T2DM with NAFLD； and course of diabetes disease, the degree of blood glucose control were not correlated with T2DM with NAFLD， insulin resistance and it cause of dyslipidosis are main reason of T2DM with NAFLD.
Key words: type 2 diabetes mellitus; non alcoholic fatty liver disease; clinical relative factors
随着人们生活水平的提高、生活方式的改变，2型糖尿病（T2DM）合并非酒精性脂肪肝(non alcoholic fatty liver disease,NAFLD）在临床上呈升高趋势。非酒精性脂肪肝进一步可以发展为肝炎、肝纤维化以及肝硬化［1］。因此，我们分析糖尿病合并NAFLD与不合并NAFLD患者的一些临床指标，明确其相关因素，为防治糖尿病合并非酒精性脂肪肝提供依据。
1资料与方法
1.1研究对象新疆医科大学第五附属医院2008年1月～6月的内分泌科住院的糖尿病患者中符合下列条件者纳入研究:（1）符合1999年WHO的糖尿病诊断标准，（2）无糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷等急性并发症。符合入选标准者269例，根据文献［2］的诊断标准分为合并NAFLD组（148例）和不合并NAFLD组（121例）。
1.2方法
1.2.1记录患者的年龄、性别、糖尿病病程、血压、身高、腰围、计算体重指数（BMI）。检测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂（包括TG、TC、LDLC、HDLC）、肝酶（ALT）、纤维蛋白原、尿微量白蛋白
1.2.2诊断标准
代谢综合征:根据中华医学会糖尿病分会关于代谢综合征的定义［3］;高血压病:根据《1999年中国高血压防治指南新标准》对无明确原发病因的2次收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)2次舒张压(DBP)≥90 mmHg或既往有高血压病病史,或正在服用降压药者,诊断为高血压病;肥胖症:根据2002年我国确定的肥胖标准: BMI≥28 kg/m2者为肥胖［4］。中心性肥胖的判断标准使用2005年IDF的标准：腰围(WL)≥90 cm(男),WL≥80 cm（女）;糖尿病肾病Ⅱ期以上:根据尿微量白蛋白≥30mg/d（2次）,除外慢性肾小球肾炎及尿路感染，即可诊断;糖尿病视网膜病变:经眼底荧光造影明确。
1.3统计学处理
所有数据均使用SPSS13.0进行统计学处理.数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验和χ2检验，应用Logistic回归分析考察各因素对糖尿病合并NAFLD发生的影响,检验水准α＝0.05。
2结果
2.1脂肪肝检出情况 269例2型糖尿病检出脂肪肝148例，检出率54.68%,其中男性95例,检出率60.12%;女性53例,检出率47.74%。男女检出率差异有统计学意义（P=0.045）。
2.22型糖尿病合并NAFLD组与未合并NAFLD组各项指标比较
合并非酒精性脂肪肝组患者体重指数、腰围、平均舒张压、总胆固醇、甘油三脂、谷丙转氨酶、纤维蛋白原水平明显高于非脂肪肝组（P＜0.01），说明体重指数、腰围、平均舒张压、总胆固醇、甘油三脂、谷丙转氨酶、纤维蛋白原与糖尿病合并非酒精性脂肪肝明显正相关；而两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平差异无显著性意义（P＞0.05），两组患者的年龄、糖尿病病程、高血压病程、冠心病病程差异亦无显著性意义（P＞0.05），说明血糖水平、年龄、糖尿病病程、高血压病程、冠心病病程与糖尿病合并非酒精性脂肪肝无明显相关性,见表1。
表12型糖尿病合并NAFLD组与未合并NAFLD组各项指标比较（略）
2.32型糖尿病合并非酒精性脂肪肝相关因素的Logistis回归分析
以糖尿病合并非酒精性脂肪肝为因变量，以体重指数、腰围、平均收缩压、平均舒张压、总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、谷丙转氨酶、纤维蛋白原为自变量，进行Logistis回归分析，结果显示体重指数、腰围、平均舒张压、总胆固醇、甘油三脂增高、高密度脂蛋白降低是形成糖尿病合并非酒精性脂肪肝的主要危险因素,见表2 。
表22型糖尿病合并非酒精性脂肪肝相关因素的Logistis回归分析（略）
2.4两组合并肥胖和慢性并发症的情况
合并肥胖症、特别是腹型肥胖，两组间有显著性差异（P＜0.05），说明糖尿病合并非酒精性脂肪肝组的患者肥胖居多，特别是以腹型肥胖为主；而合并冠心病、高血压、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变两组间无显著性意义，说明两组合并冠心病、高血压、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的患者无差异性，见表3。
表3两组间合并肥胖和慢性并发症发生率的比较（略）
3讨论
临床上糖尿病合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）的患者日益增多，本文研究糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患病率为54.68%，与国外报道25%～75%相近［5］。本组资料显示：男性糖尿病患者非酒精性脂肪肝的患病率较女性高（P＜0.05），与张秋梅等［6］所做结论一致，推测与女性雌激素的保护作用有关。NAFLD最早由Ludwig提出,最初发现患者无明确的饮酒史,而出现与酒精性脂肪肝相似的病理表现，故称非酒精性脂肪肝。形成NAFLD的原因很多,是遗传环境代谢应激等多因素造成的疾患。其中肥胖、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症和收缩期高血压是NAFLD(不包括舒张压的增高)的高危因素［7］ 。而糖尿病合并的非酒精性脂肪肝，其发生机制与胰岛素抵抗密切相关。本组资料显示，体重指数、腰围、血脂、舒张压均进入回归模型，证实糖尿病合并的NAFLD者，易伴发代谢综合征的其他疾患（腹型肥胖、血脂紊乱、高血压等），说明NAFLD与代谢综合征密切相关。代谢综合征的发病核心就是胰岛素抵抗，有研究发现,NAFLD患者血浆抵抗素明显升高,与胰岛素抵抗呈显著正相关［8］。胰岛素抵抗可引起脂代谢紊乱，空腹胰岛素水平升高与甘油三脂浓度升高和血浆高密度脂蛋白浓度下降密切相关，在正常情况下，脂肪酸能被储存而不释放入血是由于受到胰岛素敏感脂酶的抑制，在糖尿病患者中，由于肝脏发生胰岛素抵抗，血浆游离脂肪酸（FFA）水平升高，TG增高，HDL水平降低，引起脂代谢紊乱，大量脂肪进入肝细胞，在肝内蓄积，形成脂肪沉着及肝细胞变性、肿大形成脂肪肝，故肝源性胰岛素抵抗成为NAFLD的发病关键因素。但由于本组资料是临床病例的回顾性总结,许多病例未测空腹胰岛素数值,因此,未计算胰岛素抵抗指数(HOMAIR)。目前认为脂肪细胞是一种内分泌器官,可分泌多种细胞因子［9］。这些细胞因子可损害胰岛素的传导信号,导致胰岛素抵抗［10］。脂肪细胞的胰岛素抵抗可导致甘油三酯的异位沉积,肝脏异位沉积的甘油三酯可动员骨髓单核细胞进入外周血,从而趋化单核细胞进入异位沉积的脂肪细胞处,单核细胞活化或激活星状细胞和库普弗细胞,分泌大量的细胞因子,如白细胞介素1(IL1)、肿瘤坏死因子α(TNFα)等,IL1、TNFα可激活肝脏产生前炎症细胞因子(如纤维蛋白原),导致系统的低度炎症及氧化应激，胰岛素抵抗、氧化应激及系统低度炎症状态“两次”打击肝细胞,将导致脂肪肝的形成［11-12］。本组资料中纤维蛋白原轻度增高，纤维蛋白原是前炎症因子,对脂肪肝的形成有促进作用，但未能进入回归模型,说明体重指数的影响更大。本组资料显示舒张压是脂肪肝的独立危险因素，有研究发现持续的收缩压增高是NAFLD的一个高危因素［7］，均说明高血压对脂肪肝有促进作用，其发生机制与胰岛素抵抗相关。本组资料显示：NAFLD组的ALT显著升高(P<0.01)。说明糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者，常合并肝酶的增高，提示ALT升高可反映肝脏脂肪的变化。近年来,几个横断面和前瞻性研究显示了ALT与代谢综合征和T2DM的联系［13］。ALT被认为是NAFLD的一种标志［14］。单纯降低肝脏转氨酶的治疗将无益于糖尿病合并非酒精性脂肪肝的治疗，针对减轻肝脏胰岛素抵抗的治疗才是有效手段。最需要关注的是，本组研究中两组空腹血糖、餐后血糖、糖尿病病程均无统计学差异（P＞0.05），说明糖尿病患者非酒精性脂肪肝的发生和发展独立于糖尿病自身的发展。两组合并糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、冠心病等慢性并发症发生率比较无统计学差异（P＞0.05），提示并发症的发生可能与脂肪肝无直接相关。然而高血糖可促使极低密度脂蛋白胆固醇的分泌增加,极低密度脂蛋白中的甘油三酯分解成游离脂肪酸,从而加重脂毒性，糖尿病患者NAFLD高发与其脂毒性作用及其他代谢因素综合作用有关。综上所述，糖尿病患者中肥胖、高血压、脂代谢紊乱与非酒精性脂肪肝的发病密切相关。脂肪肝与代谢综合征中的众多成分并存,也是代谢综合征的表现之一,胰岛素抵抗是其发病的主要机制，减轻体重、理想控制血
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