蔡青，郇小利， 王首杰^*，冯达云

（第四军医大学唐都医院神经外科 西安 710038）

【摘要】目的　对淀粉样变相关脑出血患者手术治疗临床疗效的探讨。方法　选取急性自发性淀粉样变相关颅内出血患者37例, 对患者进行手术治疗后神经功能及预后恢复的疗效观察并随访，进行回顾性分析。结果　对37例淀粉样变相关脑出血患者进行术前、术后（1、6、12月）卒中量表（NIHSS）和格拉斯哥预后GOS评分进行比较，术前与术后1月比较，差异无统计学差异（P>0.05），术前与术后6、12月比较，差异具有统计学意义(P < 0.05)。结论　淀粉样变相关脑出血具有一定的临床特征，如果有手术指征，应积极手术治疗，降低并发症，改善患者生活质量。

【关键词】淀粉样变性；淀粉样变相关脑出血；外科治疗

Clinical efficacy of surgical treatment for patients with amyloidosis associated intracerebral hemorrhage

Objective to investigate the clinical efficacy of surgical treatment for patients with amyloidosis associated intracerebral hemorrhage. Methods 37 patients with acute spontaneous amyloidosis associated intracranial hemorrhage were selected. The neurological function and prognosis were observed and followed up. Results of 37 cases of cerebral amyloidosis related to the preoperative and postoperative patients with hemorrhage (1, 6, December) Stroke Scale (NIHSS) and Glasgow outcome score GOS were compared before and after surgery as compared to January, the difference was not statistically different (P>0.05), preoperative and postoperative comparison between 6 and December. The difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion amyloidosis associated with cerebral hemorrhage has some clinical features. If there are indications of surgery, surgical treatment should be actively performed to reduce complications and improve the quality of life of patients.

Amyloidosis; amyloidosis associated intracerebral hemorrhage; surgical treatment

淀粉样脑血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)是一种颅内微小血管病变，以淀粉样物在软脑膜及皮层血管壁内沉积为主要病理特点^[1]，以进行性痴呆样改变、精神异常状态、偶发性神经功能缺失、反复多次在同一部位(或)多发散在的脑叶出血为临床表现。CAA多发于老年人，发病、患病率及临床表现加重程度都随着年龄的增加而增长，其男女发病率差异性无统计学意义。CAA 相关性脑出血(CAA associated cerebral hemorrhage，CAAH) 在老年人中占脑出血的12 %～15 %^[2]。CAAH是高龄患者自发性颅内出血的重要原因之一，并随着社会老龄化进程，老年患者颅内出血的数量逐年增多。再者，血栓溶解相关性药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）的广泛应用，也成为老年患者颅内出血的重要原因之一。通过对我院37例CAAH患者的回顾性研究, 探讨外科手术治疗的临床效果及预后生活质量, 具体报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本次研究选取本院2011年7月-2013年2月收治的急性自发性颅内出血患者37例，其中男性21例,女性16例,平均年龄(68.2 ± 7.4)岁, 临床症状主要表现为突发头痛、失语、癫痫发作、肢体运动感觉功能障碍、不同程度的意识障碍。根据头颅CT或MRI检查，出血量及出血部位如下：出血量：37例出血量均超过40 ml，l3例40-50 ml，17例60-70 ml。7例70 ml以上。出血部位：血肿均为单发，位于皮层下，有7例破入脑室内。额颞叶15例、顶叶18例、枕叶4例。血肿形态：分叶状19例、不规则形状12例、圆形或椭圆形6例。（详见表1）随访时间为1年, 排除标准：①有外伤病史或既往有明确血管病病史；②年龄小于60岁；③出血量小于30 ml；④出血位置不在皮层下；⑤既往有高血压病史。

（表1）患者基本情况

1.2 方法　根据患者意识及出血量及部位，采用小骨窗血肿清除术、大骨瓣颅血肿清除手术、去骨瓣减压+颅血肿清除术，术中留取血管分布区出血灶周围病变，使用甲醛(10 %) 对所收集标本进行固定, 在-40℃下对其进行冷藏保存, 用石蜡包埋, 进行HE和刚果红染色，在低倍、高倍、偏振光显微镜下观察，证实出血来源为血管性的淀粉样变。

1.3 术后随访　对37例患者手术结果进行统计，并随访12个月，对存活患者进行术后1个月、6个月、12个月复查头颅CT，卒中量表(NIHSS评分)、格拉斯哥预后（GOS）评分并与治疗前比较。

1.4 统计学方法　采用SPSS19.0对数据进行统计分析。计量资料均数±标准差（x¯±S），采用t检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

2. 结果

2.1 手术结果 术后头颅CT检查证实37例血肿清除大部见图1（A、B）。手术无死亡，术后病理结果为淀粉样变相关性脑出血。7例患者术后出现不同程度的意识障碍，2例在手术部位出现再出血，行二次手术后好转，3例腰椎穿刺证实颅内感染，正规抗感染治疗后好转；１例出现原有症状加重，加重原因为术后继发脑梗塞、脑水肿；死亡3例，死亡原因2例为肺部感染，1例为深静脉血栓形成，急性肺梗塞。

图1.右侧额颞叶淀粉样出血术前（A）术后（B）CT比较。

1.2 术后随访结果 术后进行为期12个月的随访观察，对存活患者NIHSS评分及GOS评分，术后第1、6、12个月较术前均有好转，且6、12月差异均有统计学意义（P < 0.05），NIHSS评分较术前降低，GOS评分较术前升高。（见表2）。

表2 不同时间NIHSS评分及GOS评分比较（x¯±s）

注：与术前比较 P*< 0.05

3. 讨论

研究表明，老年患者自发性脑出血的发病原因主要为动脉瘤破裂、高血压性脑出血及淀粉样变性相关性脑出血，CAAH发病率大于10%^[3]。这种出血和患者年龄、出血部位、出血量、血肿的形状、脑出血流量等方面具有密切的关系^[4]。临床表现因出血部位和出血量的大小而不同，出血部位好发于皮质下，包括颞叶及枕叶，而顶叶更易受累^[5]，出血灶以单发为主，周边多个出血点在不同时间的出血以及单个出血点反复出血，与其他原因所致的脑出血比较，CAAH 的病死率相对较低，但再出血的可能性更大，这与疾病的发生机制相关^[6]，研究认为是由在皮下层外膜、中小动脉中膜或软脑膜中沉积大量的淀粉样物, 导致管壁平滑层丧失正常的生理功能^[7]。所以CAAH累及大脑皮质及软脑膜，出血位置表浅，术中可容易到达血肿部位，对周边脑组织损伤较小，手术创伤小，手术效果良好。因此，当出血量大于30 ml，患者术前检查无手术禁忌，做好围手术期管理，可以考虑外科手术干预^[8]。

通过术前术后NIHSS和GOS评分比较，手术治疗CAAH患者在术后神经功能恢复、预后生存质量方面均有不同程度的改善和提高。本研究表明，术前与术后1月比较，虽然术后略有好转，但术前NIHSS评分和GOS评分与术后无统计学差异，考虑原因为手术本身可增加脑组织损伤，且手术带来相关的水肿和梗塞较术前可有一过性加重，再者患者高龄，通过麻醉手术后全身脏器功能均有所下降，所以导致术后效果不明显，差异无统计学意义（P>0.05），但随着时间的延长，水肿及梗塞范围逐渐缩小，全身脏器功能处于正常状态，且脑组织处于功能恢复期，术后6月和12月与术前比较，明显较术前好转，且均有统计学差异（P<0.05）。目前文献报道^[9], 脑淀粉样变相关性脑出血在围手术治疗期和患者术后预后相关的影响因素包括发病年龄、出血量大小、发病部位、血肿体积、手术对血肿进行清除的时机的把握关系密切。因此，CAAH患者的应积极采取手术治疗（出血量大于30ml），及早手术治疗可清除血肿解除对颅内的占位效应，减轻血肿对脑组织继发性损伤（脑血管痉挛，脑梗塞，脑积水等），避免急性脑疝形成，有效降低颅内压力，促进机体恢复。如果患者存在基础疾病（高血压、糖尿病、肺部疾病等），则会对术后患者预后产生不良影响, 降低手术的治疗效果。研究表明^[10], 脑淀粉样变相关性脑出血再出血将明显增加致残率和致死率。对于术后患者远期治疗疗效的影响因素而言, 再次出血和术后并发症占重要的位置，要保证术后治疗的远期效果, 可采取有效的措施对脑淀粉样变相关性脑出血进行预防, 并控制基础疾病，如控制血压血糖，加强营养支持, 肢体康复锻炼，避免长期卧床，预防深静脉血栓形成，上述措施可有效降低并发症的发生率，改善生活质量，延长生存期。

综上所述，CAAH具有特征性表现：①起病为老年患者，年龄一般大于60岁；②出血部位主要位于皮层或皮层下, 多为单发，表现为不规则状或分叶状，出血量不等，出血量较少的病变可通过MRI、磁敏感序列（SWI）进行排查，研究表明^[11]，对于出血病灶体积小，范围广散在且周围脑组织水肿不明显或无水肿，SWI检查优于MRI，SWI是通过利用细胞组织间磁敏感性的差异性产生图像对比显示微小的病灶，使其诊断微小出血病灶有着十分明显的优势，能较好地显示一般头颅MRI扫描不能获得的病灶信息；③排除血管性疾病（如动脉瘤、动静脉畸形、高血压脑出血等），无明显诱因再次或多次颅内出血；④最终确诊需要病理诊断，病理特征为动脉壁经脑组织活检并进行刚果红染色后, 通过偏振光显微镜进行观察, 表现为经典黄绿色双折射^[12]。因此，患者如果符合上述特点，且达到手术指征，应尽快行手术治疗，积极预防术后并发症，提高患者生存质量。

参考文献

1.Alexander M,Patil AK,,Mathew V,et al. Recurrent craniospinal subarachnoid hemorrhage in cerebral amyloid angiopathy [J]. Ann Indian Acad Neurol, 2013,16(1):97-99.

2. Soo YO，Yang SＲ，Lam WW，et al.Ｒisk vs benefit of anti-thrombotic therapy in ischaemic stroke patients with cerebral microbleeds [J]．J Neuro1, 2008,255(11):1679-1686.

3. 孙广卫，司马国忠，王猛. 30例脑淀粉样变脑出血患者手术治疗临床分析[J]。中国继续医学教育, 2015,7(29):99-100.

4.毛积分,马春梅,吴继全等.脑淀粉样血管病与高血压引起脑出血的临床特点和CT表现[J]。中华老年心脑血管病杂志,2012, 14(4): 394-396.

5. Hirohata M，Yoshita M，Ishida C，et al．Clinical features of non-hypertensive lobar intracerebral hemorrhage related to cerebral amyloid angiopathy [J]．Eur J Neurol, 2010,17(6): 823-829.

6. 李圣杰，刘耀，雷清春等．脑淀粉样血管病相关性脑出血的研究进展[J]。医学综述，2016，22(5):860-862.

7.张慧端,杜郭佳,汪永新等。淀粉样脑血管病相关性脑出血与高血压脑出血的临床研究[J]。中华神经外科杂志，2011，27(12)：1233-1236

8. Mehndiratta P, Manjila S, Ostergard T, et al．Cerebral amyloid angiopathy-associated intracerebral hemorrhage: pathology and management [J]．Neurosurg Focus, 2012,32(4):E7.

9. 唐亚娟, 赵继宗,李永等.自发性脑出血与淀粉样脑血管相关性研究[J].中华医学杂志,2010 20, 90(15):1016-1019.

10. 黄振林,甄云,胡少杰等.脑出血淀粉样病变相关的脑出血临床治疗研究[J].中国医药指南, 2011, 9(16):185-187.

11. 王会林，杨虹，张莉. 脑血管淀粉样变脑出血的临床与磁敏感序列分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2016，19（4）：63-65.

12. 谢忠星. 淀粉样变相关脑出血的临床特征及手术治疗观察[J]. 中国现代药物应用, 2015,9(17):68-69.