蔡青， 王首杰， 冯达云 ，秦怀洲， 王举磊^*

（第四军医大学唐都医院神经外科 西安 710038）

【摘要】目的　对颅神经症状首发的脑干海绵状血管瘤手术治疗临床疗效的探讨。方法　选取脑干海绵状血管瘤出血患者17例, 对患者手术治疗后观察疗效并随访，进行回顾性分析。结果　17例患者进行术前、术后（1、6、12月）NIHSS和mRS评分，术前与术后NIHSS和mRS评分比较，差异均无统计学意义(P<0.05)。结论 首次有症状出血后并位于脑干表面，根据病灶部位选择合理的手术入路，采取手术治疗切除脑干海绵状血管瘤，预防再出血，提高临床治愈率，改善患者预后有积极作用。

【关键词】 颅神经 脑干海绵状血管 外科治疗

Surgical treatment of brainstem cavernous hemangioma with cranial nerve symptoms

Objective to investigate the clinical efficacy of surgical treatment of brainstem cavernous hemangioma with cranial nerve symptoms. Methods 17 patients with brainstem cavernous hemangioma hemorrhage were selected. The curative effect and follow-up were analyzed retrospectively. Results 17 patients underwent preoperative and postoperative (1, 6, December) NIHSS and mRS score, preoperative and postoperative NIHSS and mRS score, the difference was not statistically significant (P<0.05). The first symptoms of hemorrhage and the conclusion is located in the brainstem surface, according to the reasonable choice of lesion surgical approach, take surgical treatment of brainstem cavernous hemangioma, prevention of rebleeding, improve the clinical cure rate and improve the prognosis of patients with positive role.

[keyword] cranial nerve brainstem cavernous vascular surgical treatment

颅内海绵状血管瘤发病率约为0.4 %-0.9 %^[1]，在脑血管畸形中约占5 %-10 %，其中20 %为脑干海绵状血管瘤（Brain stem cavernous malformation, BCM）^[2]。脑干海绵状血管瘤是由大小不等的薄壁血管所组成的海绵状异常血管团，由于缺乏弹力纤维和平滑肌，易反复出血和渗血，并在周边形成铁血黄素沉积。虽然发病率低，一旦发生出血或反复出血，或者血管瘤逐渐增大，对脑干形成压迫，引起占位效应，将产生严重后果，目前临床主要采用手术切除治疗，但手术风险很大。是否手术目前仍有争议，通过我科收治的17例颅神经症状首发的脑干海绵状血管瘤出血患者的临床病例及手术治疗经验，进行回顾性分析并汇报如下：

1　资料与方法

1.1一般资料　选取我科2013年4月—2015年7月住院的17例脑干海绵状血管瘤患者。纳入标准：经头颅MRI检查诊断为脑干海绵状血管瘤，曾有过自发性症状性出血病史（出血次数>１次），首发症状为颅神经表现，病灶位于脑干背侧或腹外侧表面，由于血管瘤出血挤压脑干并产生占位效应，引起颅神经症状。排除标准：患者诊断不明确，或术中考虑高血压性脑干出血，查体发现脑干海绵状血管瘤，但患者无颅神经症状，或病灶位于脑干深部，手术创伤大，风险高，不适合手术切除血管瘤的病人。本研究共纳入17例颅神经症状首发的脑干海绵状血管瘤出血病人，男7例，女10例；年龄22-63岁，平均（37.2 ± 14.5）岁；病程1周～12周，均（2.7 ± 1.7）周；17例首发均为颅神经功能缺陷，7例面瘫，4例眼球不能外展，2例面部麻木，2例眼睑下垂，2例吞咽困难，伴有肢体运动感觉障碍2例，行走不稳、共济失调5例，头晕10例。

1.2 颅神经首发症状的脑干海绵状血管瘤病人头颅MRI及CT检查影像学表现　本组患者均行头颅CT及MRI检查，头颅CT示：脑干区域高或等密度影；头颅MRI示：T1、T2病灶边界清晰，中央可有混杂信号影，周边可见低信号环，Ｔ2像显示更为明显。

1.3 手术方法 本病例组17例患者均行外科手术切除，根据头颅CT和MRI所示病灶定位选择合适手术入路（枕后正中、乙状窦后入路等），由于病灶位于脑干表面，一般在脑干表面均有特殊表现（异常部位脑组织一般为暗黄色），通过先天解剖通道易于到达病灶部位，从异常部位进入血肿腔，一般血肿和血管瘤在同一位置，并与周围脑干组织有相对清楚的边界，沿淡黄色水肿带镜下分离，将血肿和病变完整取出。

1.4 术后随访　对17例病人外科手术结果进行影像学评估，主要是头颅CT和MRI，功能及预后通过复查或电话随访12个月，术后1个月、6个月、12个月卒中量表NIHSS评分、改良的mRS评分并与治疗前比较。

1.5 统计学方法　统计数据计量资料（x¯±S）表示，统计方法采用独立样本t检验，统计软件应用SPSS 21.0进行统计分析，结果P<0.05为统计学差异有意义。

2 结果

2.1 手术结果 术后显微镜及头颅MRI检查表明17例脑干海绵状血管瘤均全完整切除，手术无死亡病例，术后病理结果检查为脑干海绵状血管瘤。１例患者术后出现意识昏迷，1例出现发热，考虑颅内感染，１例出现原有症状加重，经积极治疗好转。见图1（A、B、C、D）。

图1. 中脑后方海绵状血管瘤术前（A）术后（B）MRI T2比较; 显微镜下暴露脑干背侧海绵状血管瘤（C）全切（D）影像对比

2.2 术后随访结果　所有手术患者经头颅MRI检查并观察临床症状（随访12月），通过头颅MRI未发现病变有异常信号影，如再出血、残留、或复发等情况。颅神经伴随症状改善不明显，颅神经症状术后1月较术前变差，术后6、12月较术前略有好转，NIHSS评分、mRS评分术后1月较术前均有所增加，6、12月较术前均有所下降，均无统计学差异（P<0.05）（见表2）。

表2 不同时间NIHSS评分及mRS评分比较（x¯±s）

3 讨论

3.1 自然病程  脑干海绵状血管瘤最大的危险在于出血和反复出血，对于出血的时间，各文献报道争议性很大，年出血率总体差异性较大，范围15%-60%^[3.4.5.6.7]，这些数据是各类文献中特定限制范围内得到的，因统计出血时间点不同，发现时间点不同，有症状或无症状等差异，导致结果是有偏差的，出血因素众多，相关性紧密的如性别^8]（女性多见）、年龄^[9]、病灶的位置及大小^[10]。一项前瞻性的研究表明，女性在脑内海绵状血管瘤中出血是个危险因素，但在年再出血率的的发生上脑内和脑干并没有统计学差异。另一项研究表明，年龄大于35岁且病灶大于1cm是再出血的高危因素。

3.2 手术时机  由于脑干海绵状血管瘤手术风险大，如果在症状不重的前提下建议病人至少有两次症状性出血，出血波及软膜下或室管膜下，且血肿直径大于2cm，神经功能进行性加重，可行外科手术治疗^[11]。本研究病例在首次有症状出血后（病变位于脑干表面，且均表现为颅神经症状，血肿直径大于1cm）即考虑外科手术治疗，我们采取积极的治疗方案，因为如果再出血有可能导致致命性伤害，利益与风险并存，不过这需要有精湛的医术和先进的设备，这样可以给患者受益。出血后4~6 周行手术治疗^[12]，因为这时血肿已液化且血肿壁坚固更容易切除病变，术中辨别海绵状血管瘤也比急性期更容易，如果推迟时间，组织与血肿粘连，血肿机化，清除血肿和切除血管瘤难度增加，会使血管瘤有残留，强行切除，可造成严重并发症，甚至死亡可能，因此，把握手术时间，是手术成功的关键。

3.3 随访结果  随着时间延长，患者神经功能及预后略有改善，虽然术前术后无统计学差异（P>0.05），但术中肿瘤的切除解除了占位效应，预防再出血，避免了神经功能的恶化，甚至危及生命的可能，术后功能及预后的改善肯定了手术的效果，术后患者的改善程度还需长期随访得到进一步确认。

综上所述，外科手术是治疗脑干海绵状血管瘤的有效可行的方法，我们建议在首次有症状出血后且位于脑干表面，根据病灶部位选择合理的手术入路，合适的手术时机，采取积极的手术治疗切除脑干海绵状血管瘤。这对于改善患者临床症状，提高患者的临床治愈率和生活质量具有重要的社会价值。限于本研究样本数量，确切的研究结果需要更多的样本量来验证。

参考文献

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