“逆时针切除法”在完全腹腔镜胰头十二指肠术中的初步应用体会

徐进 邢戬 张伟明 王海南

中国医科大学附属盛京医院 胰腺外科，沈阳 110004

摘要：目的：探讨”逆时针切除法”在完全腹腔镜胰头十二指肠切除中的应用和体会。资料和方法：2016.7-2016.10连续完成完全腹腔镜下胰头十二指肠切除术（Laparoscropic pancreaticoduoenectomy, LPD）6例，其中平均年龄59.83+10.17岁，术后病理回报：十二指肠癌1例，胆管中下端癌2例，胰头癌2例，胰头巨大实性假乳头状瘤1例。结果：手术平均用时553.33±45.56 min，手术平均出血量391.67±113.89 ml，平均切除时间253.33±28.89min术后平均住院天数18.67±4.0 d。术后发生胰瘘3人，其中：A级2人，B级1人。腹腔感染1人，无围手术期死亡，无术后出血，无胃排空障碍。结论：在LPD中，逆时针切除法是一种相对安全有效比较容易掌握的切除法。

关键词：胰头十二指肠切除术；腹腔镜；逆时针切除法

Experience of Counter Clockwise Resection（CCR） in total laparoscropic Pancreaticoduodenectomy

Xu Jin  Xing Jian  Zhang Weiming  Wang Hainan

Department of Pancreatic Surgery, China Medical University affiliated ShengJing Hospital, Shenyang 110004

Abstract:

Objective: to discuss the primary experience of Counter Clockwise Resection (CCR) in LPD.

Method: there were consecutive 6 patients underwent LPD in Department of pancreatic surgery of China Medical Univerisyt affiliated ShengJing Hospital between July 2016 and Oct 2016. The mean age was 59.83±10.17. The pathological outcomes were 1 duodenal cancer, 2 distal bilary cancer,  1 head of pancreatic cancer and 1 solid pseudopapillary tumor of pancrea head.  

Result: All the 6 patients completed the surgery successfully，and the mean time of operation was 553.33±45.56 min． The mean resection time was 253.33±28.89min，and the mean intraoperative blood loss was 391.67±113.89 ml．There was no postoperative bleeding． 3 patients experienced pancreatic leakage， 2 experienced grade A pancreatic leakage which healed spontaneously，and 1 patient experienced grade B pancreatic leakage which healed after treatment． 1 was found Intraabdominal infection. There was no dead and no delayed gastric emptying. Conclusion: CCR is a safe，effective，and convenient method for pancreaticojejunostomy during LPD．

Key words: pancreaticoduodenectomy; laparosopic ; counter Clockwise resection(CCR) 

腹腔镜手术由于将视野由三维转变为二维，同时视野局限，所以容易导致局部解剖关系辨认不清。同时由于操作空间有限，控制出血等急性突发事件等能力相对不足，一直以来在普外科肝胆胰腺等大型手术中的应用受到限制。

自从1994年全世界第一例全腹腔镜下胰头十二指肠切除术完成以来【1】，随着科技的进步，时代的发展，人们对于腹腔镜下实行胰头十二指肠切除术努力和尝试越来越多，也越来越成功。在国内外已经出现比较大宗的病例报道。但是还是只限于少数技术领先，病例集中的胰腺外科中心【2-9】。

如何能使更多的胰腺病人受益，使更多的病人能得到微创化得治疗，一直是我们普通外科医生和胰腺外科医生需要努力的。

好的手术流程可以减少和避免腹腔过多的探查和副损伤。缩短手术时间，特别是对刚开展LPD的尤为重要。

建立一个相对流程化的切除过程可以能帮助更短的手术时间和更少的术中出血。

“逆时针切除法”是我们在初步行LPD手术中逐渐摸索出来的一种简便的切除方法（图1）。

一 资料和方法

1.1 研究对象 收集中国医科大学附属盛京医院胰腺中心2016年7月至10月间行LPD的患者共6例，男1例，女性5例；年龄36-82岁，平均年龄59.83±10.17岁。其中十二指肠癌1例，胆管中下端癌2例，胰头癌2例，胰头巨大实性假乳头状瘤1例。术前均经胰腺增强CT诊断。无远处转移，无重要并存疾病。1例门静脉和脾静脉粘连。术后均经病理诊断。

1.2 手术器械 使用Stryker 1288 腹腔镜10mm 30度镜以及腹腔镜器械，强生Harmonic超声刀系统，Echelon 60镜下闭合器。

1.3 手术方法  气管插管全身复合麻醉，患者采用大字位，头高15度。采用5点法，选择脐下3cm插入10mm Trocar作为腹腔观察孔，腹直肌旁平脐水平各放置12mm Trocar 一枚，左右腋前线肋缘下3cm各放置5mm Trocar 一枚。采用“逆时针切除法”切除标本，其简要步骤为：

（1） 断胃：探查中最容易的发现的即是胃体和幽门部及大网膜。认清胃网膜右血管后，在血管弓外方超声刀向左右切开网膜囊。不必游离过多。精确解剖胃网膜右血管后切断。在胃后壁充分游离至胃小弯侧。在胃前上方找到胃右血管切断。切割闭合器切断胃壁。

（2） 断胰腺：在胰腺下缘切开胰腺背膜。寻胃网膜右静脉，结肠右静脉及肠系膜上静脉主干，注意有小分支止血。否则术野模糊不易处理。

（3） 清除肝动脉周围淋巴结：切断胰腺颈部后，循门静脉右缘向上，清除胰腺上缘的8组淋巴结，将肝动脉挑起后，清扫周围的12a淋巴结，切断胃十二指肠动脉（GDA）。

（4） 切断肝总管，清除12各亚组淋巴结。将门静脉及肝动脉主干分别悬吊，清除所有其内的脂肪和淋巴结组织，并横行切断肝总管，做到“骨胳化”。

（5） 切除胆囊。

（6） 做Kocher切口，侧后方充分游离胰头，顺十二指肠对系膜缘游离至Treitz韧带下15cm小肠处，切割闭合器切断。将空肠近端提到结肠上区。

（7） 切断胰腺钩突。最后以门静脉为界或肠系膜上动脉右缘为界。分离并结扎各钩突静脉，将肿物全部切除。

吻合法采用胰管对空肠黏膜法吻合，外方加胰腺实质和空肠浆肌层间断结节缝合。胰管<3mm 常规放置胰管内支撑管7cm，放入胰管内长度约3cm。胰肠吻合口下端10cm处胆管与空肠端侧吻合，胆管<1cm常规放置胆管内支撑管。胃肠吻合选择胰肠吻合口下端40cm处侧侧吻合。胰肠吻合口前后各留置腹腔引流管一枚，均从右侧腹壁引出。

2 结果

本组6例患者均顺利完成手术，手术平均用时553.33±45.56 min，手术平均出血量391.67±113.89 ml，术后平均住院天数18.67±4.0 d。术后发生胰瘘3人，A级2人，B级1人。腹腔感染1人，均经保守治疗治愈（见表1）。所有病例无围手术期死亡，无术后出血，无胃排空障碍。所有患者均处于正常随访中，现无任何异常情况。

3 讨论

LPD是腔镜外科和胰腺外科的巅峰之作，是一个医疗中心腔镜外科和胰腺外科成熟的重要标志，因此吸引了全世界的外科医生为之而奋斗【10】。但从什么方面入手，腔镜外科和胰腺外科达到什么程度才能开展，会遇到什么困难，学习曲线如何，对病人优势在哪并发症和预后怎样，与开放手术的对比的优缺点如何，还不是十分清楚，还存在着激烈的争论。

我们通过自身的探索将自身的一点体会总结如下：

（1） 切除是面临的第一困难。胰头十二指肠切除术本身就是普通外科最大的手术，它的特点是手术切除器官多，手术范围大，吻合口多，术后并发症多。无论开放和腹腔镜下手术中暴露都是手术成功的关键。LPD的空间更加有限，在镜下如何能快速，准确的辨认各种器官，对于初次尝试LPD的医生来说是一个挑战。我们采取了逆时针切除法(CCR)来应对这一难题，主要思路是能从最简单的最容易辨认的胃着手，切断胃壁后充分下方胰腺颈部。切断胰腺颈部后。充分保护门静脉主干。顺门静脉主干右缘上行，找到肝动脉和GDA。切断GDA后，以肝动脉和门静脉为标志物，进行肝门部充分廓清和切断胆总管。再顺十二指肠及空肠对系膜缘做Kocher切口充分游离胰头后方，至十二指肠水平段处保护好结肠血管弓，将空肠拉至结肠上区切断。最后处理钩突。全过程无过度翻动，解剖标志均比较明显而且容易在镜下辨认。使手术流程简单化，可以克服切除时面临的首要难题。从手术过程来看：手术切除时间在逐渐缩短，手术中失血量在逐渐减少。这个切除步骤相对容易掌握，学习曲线相对较短。对于刚开始行LPD的医生来说是比较容易完成的。

（2） 止血是LPD的艰巨的任务。胰头周围血管众多一直困扰着开放的胰头十二指肠切除术的切除率。在LPD中这更是一个重要的难点。一旦发生难以控制的出血，紧急中转成开放手术几乎是必然的。逆时针切除法可以将解剖分层次进行，以主要血管为标志，使出血几率下降。也更容易镜下止血。

（3） 吻合是决定LPD预后的关键。对于腔镜外科来说，最难以完成的还是消化道重建。重要的胰肠吻合还是需要手工完成。这个开放手术中出现胰瘘几率非常高的吻合口，在腔镜下发生的几率只能更高。这个方面我们只能通过不断熟练过程来不断克服。

我们认为逆时针切除法的优点在于：

（1） 该手术法减少了结肠的翻动，手术区域主要在结肠右上区，操作比较容易掌握。（2）对于重要结构特别是血管都是边解剖边处理，手术相对安全和容易控制出血。（3）减少了对助手和镜手的要求，使入门者更容易完成手术。

当然每一种方法都有其局限性：

（1） 它仍然是一种非常复杂的手术技术，应该在有足够的开腹技术和腹腔镜技术的基础上，才来尝试这种手术方式。（2）复杂的病变可能还是需要随机应变，多种方法、多种技术的灵活运用才能达到彻底切除的目的。

逆时针切除法在可以使LPD更容易切除标本，是一种相对可行，容易，学习曲线相对较短的腔镜下手术切除方法。

参考文献

1 Gagner M, Pomp A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 1994;8:408-410. 

2.  Kendrick ML, Cusati D: Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy: feasibility and outcome in an early experience. Arch Surg 2010;145:19-23.

3. Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, et al: Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a decade long experience from a tertiary center. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:731-740.

4. Asbun HJ, Stauffer JA: Laparoscopic vs open pancreaticoduodenectomy: overall outcomes and severity of complications using the accordion severity grading system. J Am Coll Surg 2012;215:810-819.

5. Zureikat AH, Moser AJ, Boone BA, et al: 250 robotic pancreatic resections: safety and feasibility. Ann Surg 2013;258:554-559; discussion 559-562.

6. Kim SC, Song KB, Jung YS, et al: Short-term clinical outcomes for 100 consecutive cases of laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: improvement with surgical experience. Surg Endosc 2013;27:95-103.

7. Chalikonda S, Aguilar-Saavedra JR, Walsh RM: Laparoscopic robotic-assisted pancreaticoduodenectomy: a case-matched comparison with open resection. Surg Endosc 2012;26:2397-2402.

8. Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A: Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for benign and malignant diseases. Surg Endosc 2006;20:1045-1050.

9. Pugliese R, Scandroglio I, Sansonna F, et al: Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a retrospective review of 19 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008;18:13-18.

10. Jacobs MJ1, Kamyab A. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy. JSLS. 2013 Apr-Jun;17(2):188-93.

表1  LPD患者资料一览表

图1 逆时针切除法在全腹腔镜下的应用示意图